แนวทาง CDC สำหรับผู้ป่วยโรค opioids และโรคข้ออักเสบ

ในเดือนมีนาคม 2559 ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรค (CDC) ตีพิมพ์แนวทางในการกำหนด opioids สำหรับอาการปวดเรื้อรังนอกการรักษามะเร็งที่ใช้งานการดูแลแบบประคับประคองและการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย รายงาน 90+ หน้าอาจมากกว่าที่ผู้ป่วยส่วนใหญ่สามารถหรือต้องการย่อย

หัวข้อข่าวมีมากพอที่จะทำให้ผู้ป่วยปวดเรื้อรังจำนวนมากโดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ที่กระโดดไปสู่ข้อสรุปว่ายาที่พวกเขาใช้ขึ้นอยู่กับการบรรเทาอาการปวดและคุณภาพชีวิตจะกลายเป็นเรื่องยากหากไม่สามารถทำได้ ฉันได้สรุปข้อเสนอแนะด้านล่างและขอความเห็นจากนักไขข้ออักเสบ Scott J. Zashin, M.D. เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยโรคข้ออักเสบเข้าใจว่าแนวทางอาจส่งผลต่อพวกเขาอย่างไร

แนวทาง CDC สำหรับการกำหนด Opioids สำหรับอาการปวดเรื้อรัง

ในระยะสั้น CDC ระบุว่าผู้ป่วยที่มีอาการปวดควรได้รับการรักษาที่ให้ประโยชน์มากที่สุดเมื่อเทียบกับความเสี่ยงสำหรับผู้ป่วยปวดเรื้อรังระยะยาว CDC กล่าวว่า "ถึงแม้ว่า opioids สามารถลดอาการปวดในระหว่างการใช้งานระยะสั้น แต่การตรวจสอบหลักฐานทางคลินิกพบว่ามีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะตัดสินว่าอาการปวดบรรเทานั้นยั่งยืนหรือไม่และการทำงานหรือคุณภาพชีวิตดีขึ้นด้วย opioid ระยะยาว การบำบัดในขณะที่ประโยชน์ในการบรรเทาอาการปวดการทำงานและคุณภาพชีวิตด้วยการใช้ opioid ในระยะยาวสำหรับอาการปวดเรื้อรังนั้นไม่แน่นอน แต่ความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการใช้ opioid ในระยะยาวนั้นชัดเจนและมีความสำคัญ " ตอนนี้ให้ขุดลึกลงไป

CDC จัดกลุ่ม 12 คำแนะนำเป็นสามด้านเพื่อประกอบการพิจารณา:

การกำหนดว่าเมื่อใดที่จะเริ่มต้นหรือดำเนินการ Opioids สำหรับอาการปวดเรื้อรัง

1 - การรักษาด้วยยาแบบไม่ใช้ยาและการรักษาด้วยยาแบบไม่ใช้ opioid เป็นที่ต้องการสำหรับอาการปวดเรื้อรัง แพทย์ควรพิจารณาการรักษาด้วย opioid เฉพาะในกรณีที่ประโยชน์ที่คาดหวังสำหรับความเจ็บปวดและฟังก์ชั่นที่คาดว่าจะเกินดุลความเสี่ยงให้กับผู้ป่วย หากใช้ opioids ควรใช้ร่วมกับการรักษาด้วยยาที่ไม่ใช้ยาและการรักษาด้วยยาที่ไม่ได้ใช้ยา opioid ตามความเหมาะสม

2 - ก่อนเริ่มการรักษาด้วย opioid สำหรับอาการปวดเรื้อรังแพทย์ควรกำหนดเป้าหมายการรักษากับผู้ป่วยทุกรายรวมถึงเป้าหมายที่เป็นจริงสำหรับความเจ็บปวดและการทำงานและควรพิจารณาว่าการรักษาด้วย opioid จะหยุดลงได้อย่างไรหากผลประโยชน์ไม่ได้มีความเสี่ยง การรักษาด้วย opioid ควรดำเนินต่อไปเฉพาะในกรณีที่มีการปรับปรุงความเจ็บปวดและการทำงานที่มีความหมายทางการแพทย์ซึ่งมีความเสี่ยงต่อความปลอดภัยของผู้ป่วย

3 - ก่อนที่จะเริ่มต้นและเป็นระยะ ๆ ในระหว่างการรักษาด้วย opioid แพทย์ควรพูดคุยกับผู้ป่วยที่รู้จักความเสี่ยงและประโยชน์ที่เป็นจริงของการรักษาด้วย opioid เช่นเดียวกับความรับผิดชอบของผู้ป่วยและแพทย์ในการจัดการบำบัด

การเลือก Opioid ปริมาณระยะเวลาการติดตามและการเลิกผลิต

4 - เมื่อเริ่มต้นการรักษาด้วย opioid สำหรับอาการปวดเรื้อรังแพทย์ควรกำหนด opioids ที่ปล่อยออกมาทันทีแทนที่จะเป็น opioids แบบขยาย / ยาว / ยาว (ER / LA)

5 - เมื่อเริ่ม opioids แพทย์ควรกำหนดปริมาณที่มีประสิทธิภาพต่ำสุด แพทย์ควรใช้ความระมัดระวังเมื่อกำหนด opioids ในปริมาณใด ๆ ควรประเมินหลักฐานของผลประโยชน์และความเสี่ยงของแต่ละบุคคลอย่างรอบคอบเมื่อพิจารณาการเพิ่มปริมาณเป็น to50 มอร์ฟีนมอร์ฟีนเทียบเท่า (MME) / วันและควรหลีกเลี่ยงการเพิ่มปริมาณถึง MM90 MME ต่อวันหรือ ปรับการตัดสินใจอย่างรอบคอบเพื่อไตเตรทปริมาณถึง≥90 MME / วัน

6 - การใช้ opioid ระยะยาวมักเริ่มด้วยการรักษาอาการปวดเฉียบพลัน เมื่อมีการใช้ opioids สำหรับอาการปวดเฉียบพลันแพทย์ควรกำหนดขนาดยาที่มีประสิทธิภาพต่ำที่สุดของ opioids ที่ปล่อยออกมาทันทีและไม่ควรกำหนดปริมาณที่มากเกินความจำเป็นสำหรับระยะเวลาที่คาดหวังของอาการปวดรุนแรงพอที่จะต้องใช้ opioids โดยทั่วไปสามวันหรือน้อยกว่านั้นจะเพียงพอในขณะที่มากกว่า 7 วันจะไม่ค่อยจำเป็น

7 - แพทย์ควรประเมินผลประโยชน์และอันตราย (ความเสียหายการบาดเจ็บหรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์) กับผู้ป่วยภายใน 1 ถึง 4 สัปดาห์ของการเริ่มต้นการรักษาด้วย opioid สำหรับอาการปวดเรื้อรังหรือก่อนที่จะเพิ่มขนาดยา แพทย์ควรประเมินประโยชน์และอันตรายของการรักษาอย่างต่อเนื่องกับผู้ป่วยทุก 3 เดือนถ้าไม่บ่อยขึ้น หากผลประโยชน์ไม่เกินดุลต่อการรักษาด้วย opioid อย่างต่อเนื่องแพทย์ควรมุ่งเน้นไปที่การรักษาอื่น ๆ และทำงานร่วมกับผู้ป่วยเพื่อลดปริมาณ opioids ในปริมาณที่ลดลงหรือลดขนาดของ opioids

การประเมินความเสี่ยงและการจัดการกับอันตรายของการใช้ Opioid

8 - ก่อนที่จะเริ่มและเป็นระยะ ๆ ในระหว่างการรักษาด้วย opioid ต่อเนื่องแพทย์ควรประเมินปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด opioid ที่เป็นอันตราย ภายในแผนการรักษาแพทย์ควรมีกลยุทธ์ในการลดความเสี่ยงรวมถึงการพิจารณาเสนอ naloxone เมื่อปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการให้ opioid overdose เช่นประวัติการใช้ยาเกินขนาดประวัติการใช้สารเสพติดปริมาณ opioid ที่สูงขึ้น (≥50 MME / วัน) หรือ ใช้ benzodiazepine พร้อมกันมีอยู่

9 - แพทย์ควรตรวจสอบประวัติของผู้ป่วยเกี่ยวกับใบสั่งยาสารควบคุมโดยใช้ข้อมูลโปรแกรมควบคุมยาของรัฐ (PDMP) เพื่อตรวจสอบว่าผู้ป่วยได้รับปริมาณ opioid หรือการผสมที่เป็นอันตรายซึ่งทำให้เขาหรือเธอมีความเสี่ยงสูงสำหรับการใช้ยาเกินขนาด แพทย์ควรตรวจสอบข้อมูล PDMP เมื่อเริ่มต้นการรักษาด้วย opioid สำหรับอาการปวดเรื้อรังและเป็นระยะ ๆ ในระหว่างการรักษาด้วย opioid สำหรับอาการปวดเรื้อรังตั้งแต่ทุกใบสั่งยาถึงทุก 3 เดือน

10 - เมื่อกำหนด opioids สำหรับอาการปวดเรื้อรังแพทย์ควรใช้การทดสอบยาเสพติดปัสสาวะก่อนที่จะเริ่มการรักษาด้วย opioid และพิจารณาการทดสอบยาเสพติดปัสสาวะอย่างน้อยปีละครั้งเพื่อประเมินสำหรับยาที่กำหนดเช่นเดียวกับยาควบคุมอื่น ๆ และยาผิดกฎหมาย

11 - แพทย์ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาแก้ปวด opioid และเบนโซไดอะซีพีนพร้อมกันทุกครั้งที่ทำได้

12 - แพทย์ควรเสนอหรือจัดให้มีการรักษาตามหลักฐาน (โดยปกติแล้วการรักษาด้วยยาช่วยให้มี buprenorphine หรือเมทาโดนร่วมกับการรักษาพฤติกรรม) สำหรับผู้ป่วยที่มีความผิดปกติในการใช้ opioid

แนวทางสำหรับผู้ป่วยโรคข้ออักเสบมีความหมายอย่างไร

คำถาม: แนวทางปฏิบัติของ CDC สำหรับการสั่งใช้ opioids ดูเหมือนจะมุ่งเน้นไปที่เมื่อต้องเริ่มการรักษาด้วย opioid ในผู้ป่วยรายใหม่ที่มีอาการปวด มันแนะนำให้ลองทำทรีทเม้นต์ที่ไม่ใช่ opioid ก่อนรับ opioids หรือไม่?

ดร. ซาซิน: แนวทางที่แนะนำให้ลองใช้วิธีการรักษาแบบไม่ใช้ opioid ก่อนกำหนด opioids สำหรับอาการปวดเรื้อรัง การรักษาแบบไม่ใช้ opioid สำหรับความเจ็บปวดรวมถึง แต่ไม่ จำกัด เพียงการบำบัดพฤติกรรมทางความคิดการรักษาโรคคอโมซิริดิ (เช่นภาวะซึมเศร้าและหยุดหายใจขณะหลับ) และการรักษาทางเลือกที่ช่วยแก้ปวด ได้แก่ acetaminophen, NSAIDs Cymbalta duloxetine) และยากันชัก (เช่น Neurontin gabapentin)Opioids เหมาะสำหรับผู้ป่วยโรคข้ออักเสบเมื่อต้องการการควบคุมความเจ็บปวดและการรักษามาตรฐานสำหรับโรคข้ออักเสบชนิดใดชนิดหนึ่งหรือการรักษาแบบควบคุมอาการปวดแบบอื่นนั้นไม่เป็นประโยชน์หรือมีข้อห้ามคำถาม: แนวทางดังกล่าวเน้นการชั่งน้ำหนักประโยชน์และความเสี่ยงในการรักษาด้วย opioid สิ่งนี้ชี้ให้เห็นว่าการประเมินผู้ป่วยแต่ละรายเพื่อประโยชน์และความเสี่ยงเป็นสิ่งจำเป็นหรือไม่?

ดร. ซาซิน: การเริ่มต้นและการรักษาอาการปวดอย่างต่อเนื่องของผู้ป่วยด้วย opioids นั้นจำเป็นต้องมีการประเมินและประเมินความต้องการยาเสพติดและประเมินปริมาณยาที่ได้รับ การประเมินควรทบทวนประโยชน์ของการรักษาด้วย opioid รวมถึงผลข้างเคียงจากการบำบัดด้วย แนวทางไม่ได้ จำกัด จำนวน opioids ที่แพทย์สามารถกำหนด แต่จะให้คำแนะนำต่อไปนี้ในแง่ของการรักษาอาการปวดเรื้อรังที่จะนำไปใช้กับผู้ป่วยโรคข้ออักเสบที่มีอาการปวดเรื้อรัง สำหรับอาการปวดเรื้อรัง:

• ใช้ยาที่มีประสิทธิภาพต่ำที่สุด
• ประเมินอย่างรอบคอบว่าผลประโยชน์มีมากกว่าความเสี่ยงโดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าปริมาณเท่ากับหรือมากกว่า 50 MME (เทียบเท่ามอร์ฟีนมก.) ต่อวัน (เช่น 50 mg ของ hydrocodone Norco ต่อวัน)
• หลีกเลี่ยงการเพิ่มขนาดยาเป็น 90 MME / วันหรือสูงกว่า

นอกจากนี้ผู้ป่วยต้องเข้าใจว่าแพทย์จะต้องเห็นพวกเขากลับมาที่สำนักงานภายในหนึ่งเดือนหรือเร็วกว่านั้นหากเริ่มต้น opioids สำหรับอาการปวดเรื้อรังและอย่างน้อยทุก 3 เดือนสำหรับผู้ป่วยที่รับ opioids

คำถาม: ผู้ป่วยต้องเข้าใจอะไรบ้างเกี่ยวกับแนวทางใหม่

ดร. ซาซิน: การทดสอบปัสสาวะเพื่อตรวจหาสารควบคุมอื่น ๆ อาจสั่งซื้อก่อนการรักษาและในการติดตามการรักษาเนื่องจากการรวมกันของยาเสพติดกับสารควบคุมอื่น ๆ (เช่นเบนโซเป็นต้น) อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อโรคแทรกซ้อนรวมถึง แต่ไม่ จำกัด เฉพาะปัญหาการหายใจ เป็นอันตรายถึงชีวิต

บรรทัดล่าง

CDC ระบุว่าแนวทางดังกล่าวให้คำแนะนำตามหลักฐานที่ดีที่สุดที่ตีความและแจ้งโดยความเห็นของผู้เชี่ยวชาญ อย่างไรก็ตามหลักฐานทางวิทยาศาสตร์การแพทย์ที่แจ้งข้อเสนอแนะมีคุณภาพต่ำ เพื่อแจ้งแนวทางการพัฒนาในอนาคตจำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อเติมช่องว่างหลักฐานสำคัญ

ตาม CDC, "หลักฐานการทบทวนการสร้างพื้นฐานของแนวทางนี้แสดงให้เห็นอย่างชัดเจนว่ายังมีมากที่จะต้องเรียนรู้เกี่ยวกับประสิทธิภาพความปลอดภัยและประสิทธิภาพทางเศรษฐกิจของการรักษาด้วย opioid ระยะยาวตามที่ไฮไลต์โดยคณะผู้เชี่ยวชาญในล่าสุด การประชุมเชิงปฏิบัติการได้รับการสนับสนุนจากสถาบันสุขภาพแห่งชาติเกี่ยวกับบทบาทของยาแก้ปวด opioid ในการรักษาอาการปวดเรื้อรัง“ หลักฐานไม่เพียงพอสำหรับการตัดสินใจทางคลินิกทุกครั้งที่ผู้ให้บริการจำเป็นต้องใช้ opioids สำหรับอาการปวดเรื้อรัง”

เมื่อมีหลักฐานใหม่ CDC วางแผนที่จะทบทวนแนวทางใหม่เพื่อพิจารณาว่าเมื่อใดที่ช่องว่างหลักฐานถูกปิดอย่างเพียงพอเพื่อรับประกันการปรับปรุงแนวทางดังกล่าว จนกว่าจะมีการดำเนินการวิจัยแนวทางปฏิบัติทางคลินิกจะต้องอยู่บนพื้นฐานของหลักฐานที่ดีที่สุดและความคิดเห็นของผู้เชี่ยวชาญ

แนวทางนี้มีวัตถุประสงค์ "เพื่อปรับปรุงการสื่อสารระหว่างแพทย์และผู้ป่วยเกี่ยวกับความเสี่ยงและประโยชน์ของการรักษาด้วย opioid สำหรับอาการปวดเรื้อรังปรับปรุงความปลอดภัยและประสิทธิผลของการรักษาอาการปวดและลดความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการรักษาด้วย opioid ในระยะยาว ยาเกินขนาดและความตาย "ตาม CDC CDC ยังระบุด้วยว่า "มีความมุ่งมั่นที่จะประเมินแนวทางเพื่อระบุผลกระทบของคำแนะนำที่มีต่อแพทย์ (เช่นแพทย์) และผลลัพธ์ผู้ป่วยทั้งที่ตั้งใจและไม่ตั้งใจและแก้ไขคำแนะนำในการอัปเดตในอนาคตเมื่อรับประกัน"

ประเด็นสำคัญที่สุด: มีการกำหนดแนวทางเพื่อปรับปรุงการใช้ opioid อย่างปลอดภัยและเพื่อระบุกรณีการใช้ที่ไม่เหมาะสม มันไม่ได้เป็นความพยายามทั่วกระดานเพื่อกำจัดการรักษาด้วย opioid ในประชากรที่เหมาะสมของผู้ป่วย

หากคุณใช้ opioids สำหรับอาการปวดเรื้อรังให้เริ่มปรึกษาแพทย์ของคุณเกี่ยวกับประโยชน์และความเสี่ยงในแต่ละกรณี แม้ว่าคุณเคยมีการสนทนานี้ในอดีตให้ทำอีกครั้งและทำเป็นระยะ ความเจ็บปวดไม่ใช่เอนทิตี้คง - มันแย่ลงและมันจะดีขึ้น การสื่อสารเกี่ยวกับ opioids และเกี่ยวกับความเจ็บปวดเป็นความรับผิดชอบของทั้งแพทย์และผู้ป่วย