การเข้ารหัสที่แม่นยำสำหรับกระบวนการผู้ป่วยนอก
สารบัญ:
ตามที่ CMS ระบุว่ามีการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลมากกว่า 5 พันล้านครั้งต่อปี การเข้ารหัสมาตรฐานเป็นสิ่งสำคัญเพื่อให้แน่ใจว่าการเรียกร้องเหล่านี้จะถูกประมวลผลในลักษณะที่สอดคล้อง บริษัท ประกันภัยผู้จ่ายเงินบุคคลที่สามและข้อบังคับของรัฐบาลกลางและรัฐได้แสดงความกังวลที่เพิ่มขึ้นเกี่ยวกับความสำคัญของการเข้ารหัสที่ถูกต้องสำหรับบริการผู้ป่วยนอก เมื่อผู้ให้บริการไม่ปฏิบัติตามข้อกำหนดการเข้ารหัสที่จำเป็นสำหรับการเรียกเก็บเงินผู้ป่วยนอกโอกาสเพิ่มการเรียกเก็บเงินที่ไม่เหมาะสมจะเพิ่มขึ้น
เมดิแคร์ใช้ PPS (ระบบชำระเงินที่คาดหวัง) และตารางค่าธรรมเนียมซึ่งใช้วิธีการชำระเงินคืนตามจำนวนเงินที่แน่นอน มี PPS ส่วนบุคคลและตารางค่าธรรมเนียมตามการให้บริการ
ระบบการชำระเงินในอนาคต
- โรงพยาบาลผู้ป่วยในเฉียบพลัน
- หน่วยงานด้านสุขภาพที่บ้าน
- บ้านพักรับรองพระธุดงค์
- โรงพยาบาลคนไข้
- โรงพยาบาลจิตเวช
- สิ่งอำนวยความสะดวกการฟื้นฟูผู้ป่วยใน
- โรงพยาบาลดูแลระยะยาว
- สถานพยาบาลที่มีทักษะ
ตารางค่าธรรมเนียม
- แพทย์
- บริการรถพยาบาล
- บริการห้องปฏิบัติการทางคลินิก
- อุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ทนทาน, กายอุปกรณ์เสริม, กายอุปกรณ์และวัสดุสิ้นเปลือง
ภายใต้ PPS และกำหนดการค่าธรรมเนียมผู้ให้บริการแต่ละรายจะได้รับเงินคืนตามจำนวนที่กำหนดไว้ล่วงหน้าตามรหัสขั้นตอนที่รายงาน การเข้ารหัสที่ไม่ถูกต้องอาจส่งผลให้ความล้มเหลวในการปฏิบัติตามข้อกำหนดการเข้ารหัส มีสิบพื้นที่ที่เกี่ยวข้องกับการเข้ารหัสขั้นตอนผู้ป่วยนอกที่ไม่ถูกต้อง
- การรายงานหน่วยบริการที่ไม่ถูกต้อง
- การเรียกเก็บเงินที่ไม่เหมาะสมสำหรับบริการสังเกต
- การรายงานการเรียกเก็บเงินที่ไม่ถูกต้องเนื่องจากคำอธิบายของ chargemaster ที่ล้าสมัย
- การส่งค่าใช้จ่ายที่ซ้ำกันหรือความล้มเหลวในการปฏิบัติตามแนวทาง NCCI (National Correct Coding Initiative) สำหรับ Medicare และ Medicaid
- การรายงานที่ไม่เหมาะสมของตัวดัดแปลงรหัสขั้นตอน
- การเลือกรหัสที่ไม่เหมาะสม E / M (การประเมินผลและการจัดการ)
- การรายงานขั้นตอน "ผู้ป่วยในเท่านั้น" ในการอ้างสิทธิ์ผู้ป่วยนอก
- ส่งการเรียกร้องสำหรับบริการที่ไม่จำเป็นทางการแพทย์
- ล้มเหลวในการทำตามกฎการลดราคาหลายขั้นตอน
- บริการที่ได้รับการตกแต่งโดยผู้ฝึกงานผู้พักอาศัยหรือผู้ประกอบวิชาชีพอื่นที่มีสถานะไม่ผ่านการอนุมัติโดยไม่ต้องมีหัวหน้างานแพทย์
ข้อผิดพลาดในการเขียนโค้ดสามารถนำมาประกอบกับปัจจัยหลายประการ
- แรงกดดันด้านเวลาและ / หรือข้อ จำกัด
- รบกวน
- ขาดประสบการณ์การเข้ารหัส
- ความผิดพลาดของมนุษย์
- ขาดการสื่อสาร
- แบบฟอร์มการเผชิญหน้าผู้ป่วยที่ล้าสมัย
ปัจจัยเหล่านี้มีแนวโน้มที่จะไม่ตั้งใจ แต่เมื่อมีข้อผิดพลาดในการเขียนโค้ดบนพื้นฐานที่สอดคล้องกันผู้ให้บริการอาจได้รับการพิจารณาว่าละเมิดพระราชบัญญัติการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนสำหรับการเรียกเก็บเงินที่ไม่เหมาะสม การฉ้อโกงบางครั้งสับสนกับการละเมิด การละเมิดคือการเรียกเก็บเงินโดยไม่ได้ตั้งใจสำหรับรายการหรือบริการที่ไม่ได้ให้ไว้ พื้นที่สี่ส่วนที่ระบุว่าเป็นการฉ้อโกงหรือการละเมิด ได้แก่:
- การเรียกเก็บเงินสำหรับอุปกรณ์การแพทย์ไม่เคยให้บริการพื้นที่ที่พบบ่อยที่สุดของการฉ้อโกงเมดิแคร์คือการเรียกเก็บเงินสำหรับอุปกรณ์การแพทย์ที่ทนทาน (DME) DME หมายถึงอุปกรณ์ทางการแพทย์ใด ๆ ที่จำเป็นสำหรับสภาพทางการแพทย์หรือทางกายภาพของผู้ป่วย มันมีเก้าอี้รถเข็นเตียงในโรงพยาบาลและอุปกรณ์อื่น ๆ ของธรรมชาติ ผู้ให้บริการจะเรียกเก็บเงิน Medicare สำหรับอุปกรณ์ที่ผู้ป่วยไม่เคยได้รับ สกูตเตอร์เคลื่อนไหวได้รับความนิยมโดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับโครงการหลอกลวงเมดิแคร์
- การเรียกเก็บเงินสำหรับบริการไม่ดำเนินการในอินสแตนซ์นี้ผู้ให้บริการจะเรียกเก็บเงินสำหรับการทดสอบการรักษาหรือกระบวนการ สิ่งนี้สามารถเพิ่มลงในรายการการทดสอบที่ผู้ป่วยได้รับจริงและไม่เคยสังเกตเห็น ผู้ให้บริการอาจปลอมแปลงรหัสการวินิจฉัยเพื่อเพิ่มการทดสอบหรือบริการที่ไม่จำเป็น
- การคิดค่าธรรมเนียมการอัปเดตแสดงถึงระดับของบริการหรือขั้นตอนที่ดำเนินการเพื่อเรียกเก็บเงินมากขึ้นหรือรับอัตราการชำระเงินคืนที่สูงกว่าถือเป็นการอัปโหลด การอัพโค้ดยังเกิดขึ้นเมื่อบริการที่ดำเนินการไม่ได้ครอบคลุมโดยเมดิแคร์ แต่ผู้ให้บริการชำระค่าบริการที่ครอบคลุมในสถานที่
- การคิดค่าธรรมเนียมการแยกบริการบางครั้งถือเป็นบริการแบบรวมทั้งหมด Unbundling เป็นการเรียกเก็บเงินสำหรับขั้นตอนแยกต่างหากซึ่งโดยปกติจะเรียกเก็บเงินเป็นค่าใช้จ่ายครั้งเดียว ตัวอย่างเช่นผู้ให้บริการเรียกเก็บเงินสำหรับ mammograms การตรวจกรองสองฝ่ายเดียวแทนการเรียกเก็บเงินสำหรับการคัดกรอง mammogram 1 ทวิภาคี
การเข้ารหัสอ้างว่าถูกต้องให้ผู้จ่ายเงินประกันทราบอาการความเจ็บป่วยหรือการบาดเจ็บของผู้ป่วยและวิธีการรักษาที่ดำเนินการโดยแพทย์ ความผิดพลาดในการเขียนโค้ดเกิดขึ้นเมื่อการเคลมถูกส่งไปยัง บริษัท ประกันภัยพร้อมการวินิจฉัยที่ผิดหรือรหัสขั้นตอนในการเคลม การเข้ารหัสที่ไม่ถูกต้องสามารถนำไปสู่ผลลัพธ์เชิงลบมากมาย มันเป็นสิ่งจำเป็นที่สำนักงานแพทย์พัฒนาระบบการปฏิบัติตามที่สามารถป้องกันการละเมิดข้อกำหนดการเข้ารหัสทางการแพทย์