HMO, PPO, EPO, POS: แผนใดดีที่สุด?

ในการเลือกประกันสุขภาพที่ดีที่สุดสำหรับคุณและครอบครัวคุณต้องเข้าใจความแตกต่างระหว่างแผนประกันสุขภาพของ HMO, PPO, EPO และ POS สิ่งเหล่านี้เป็นตัวย่อสำหรับแผนการดูแลที่มีการจัดการประเภทต่าง ๆ ในพื้นที่ส่วนใหญ่

ภาพรวม

• HMO = องค์การบำรุงสุขภาพ: HMOs มีแนวโน้มที่จะมีเบี้ยประกันรายเดือนต่ำกว่าและการแบ่งปันต้นทุนที่ต่ำกว่าแผนที่มีข้อ จำกัด ของเครือข่ายน้อยลง แต่พวกเขาต้องการการอ้างอิงผู้ให้บริการดูแลสุขภาพเบื้องต้น (PCP) และจะไม่จ่ายเงินสำหรับการดูแลนอกเครือข่ายยกเว้นในกรณีฉุกเฉิน

• PPO = องค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ: PPO ได้ชื่อนั้นเพราะพวกเขามีเครือข่ายผู้ให้บริการ ชอบ ที่คุณใช้ แต่พวกเขายังคงจ่ายเงินสำหรับการดูแลนอกเครือข่าย เนื่องจากพวกเขามีข้อ จำกัด น้อยกว่าแผนประเภทอื่น ๆ ส่วนใหญ่พวกเขามีแนวโน้มที่จะมีเบี้ยประกันภัยรายเดือนสูงขึ้นและบางครั้งต้องมีการแบ่งปันต้นทุนที่สูงขึ้น PPO ได้สูญเสียความนิยมบางส่วนในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาเนื่องจากแผนสุขภาพลดขนาดของเครือข่ายผู้ให้บริการและเปลี่ยนไปใช้ EPO และ HMO มากขึ้นเพื่อพยายามควบคุมต้นทุน PPO ยังคงเป็นเรื่องธรรมดาในแผนประกันสุขภาพที่นายจ้างสนับสนุน แต่ได้หายไปโดยสิ้นเชิงในตลาดประกันภัยรายบุคคลในบางรัฐ (การประกันภัยรายบุคคลเป็นวิธีที่คุณซื้อด้วยตัวคุณเอง - รวมถึงการแลกเปลี่ยนในรัฐของคุณ - เมื่อเทียบกับการได้รับจากนายจ้าง)
• EPO = องค์กรผู้ให้บริการพิเศษ: EPO ได้รับชื่อนั้นเนื่องจากมีเครือข่ายผู้ให้บริการที่ใช้ เอง. คุณต้องยึดติดกับผู้ให้บริการในรายการนั้นหรือ EPO จะไม่จ่ายเงิน อย่างไรก็ตามโดยทั่วไป EPO จะไม่ทำให้คุณได้รับการอ้างอิงจากแพทย์ปฐมภูมิเพื่อเยี่ยมผู้เชี่ยวชาญ คิดว่า EPO นั้นคล้ายกับ PPO แต่ไม่มีการครอบคลุมสำหรับการดูแลนอกเครือข่าย

• POS = จุดบริการ: แผน POS คล้ายกับ HMOs แต่มีข้อ จำกัด น้อยกว่าในกรณีที่คุณได้รับอนุญาตภายใต้สถานการณ์บางอย่างเพื่อดูแลเครือข่ายตามที่คุณต้องการด้วย PPO เช่นเดียวกับ HMOs แผน POS จำนวนมากกำหนดให้คุณต้องมีการอ้างอิง PCP สำหรับการดูแลทุกอย่างไม่ว่าจะเป็นในหรือนอกเครือข่าย

สำหรับการอ้างอิงแผนการดูแลที่ไม่ได้รับการจัดการจะเรียกว่าแผนการชดใช้ค่าเสียหาย

เหล่านี้เป็นแผนสุขภาพที่ไม่มีเครือข่ายผู้ให้บริการและเพียงคืนเงินส่วนหนึ่งของค่าใช้จ่ายของคุณสำหรับบริการทางการแพทย์ที่ครอบคลุม แผนการชดใช้ค่าเสียหายเป็นที่นิยมในช่วงไม่กี่ทศวรรษที่ผ่านมาและหายากมาก (น้อยกว่าร้อยละ 1 ของพนักงานในสหรัฐอเมริกาที่มีประกันสุขภาพที่นายจ้างเป็นผู้สนับสนุนมีแผนการจ่ายค่าชดเชยในปี 2560) แผนการชดใช้ค่าทันตกรรมยังคงเป็นเรื่องปกติ แต่แผนการรักษาทางการแพทย์ที่สำคัญทั้งหมดใช้ประโยชน์จากการดูแลที่มีการจัดการ

แผนประกันสุขภาพแบบตายตัวจะได้รับการพิจารณายกเว้นผลประโยชน์ภายใต้พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงและไม่อยู่ภายใต้ข้อบังคับ ความคุ้มครองภายใต้แผนชดใช้ค่าสินไหมทดแทนไม่ถือเป็นความคุ้มครองขั้นต่ำที่จำเป็นซึ่งหมายความว่าผู้ที่มีแผนเหล่านี้จะไม่ถือว่าเป็นผู้ประกันตนและอยู่ภายใต้การลงโทษตามคำสั่งของ ACA ซึ่งยังคงมีผลจนถึงสิ้นปี 2561

โปรดทราบว่าตัวย่อ HSA ที่ใช้บ่อยอื่น ๆ ไม่ได้อ้างถึงประเภทของการดูแลที่มีการจัดการ HSA ย่อมาจากบัญชีการออมเพื่อสุขภาพและแผนที่ผ่านการรับรอง HSA สามารถเป็นแผน HMO, PPOs, EPOs หรือ POS แผนที่ผ่านการรับรอง HSA จะต้องเป็นไปตามข้อกำหนดการออกแบบแผนเฉพาะที่กำหนดโดย IRS แต่ไม่ จำกัด ในแง่ของประเภทการดูแลที่จัดการที่ใช้

ในการเลือกแผนสุขภาพที่ดีที่สุดสำหรับสถานการณ์ของคุณคุณต้องเข้าใจวิธีการที่สำคัญหกวิธีในการวางแผนสุขภาพที่อาจแตกต่างกันและสิ่งเหล่านี้จะส่งผลกระทบต่อคุณอย่างไร

ถัดไปคุณต้องเรียนรู้ว่า HMOs, PPOs, EPOs และ POS วางแผนงานแต่ละงานอย่างไรในแง่ของจุดเปรียบเทียบทั้งหก

จุดแตกต่าง

หกวิธีพื้นฐานของ HMOs, PPOs, EPOs และ POS แตกต่างกันคือ:

• ไม่ว่าคุณจะต้องมีแพทย์ปฐมภูมิ (PCP) หรือไม่
• ไม่ว่าคุณจะต้องมีผู้อ้างอิงเพื่อดูผู้เชี่ยวชาญหรือรับบริการอื่น ๆ
• ไม่ว่าคุณจะต้องมีบริการดูแลสุขภาพที่ได้รับอนุญาตล่วงหน้าหรือไม่
• ไม่ว่าแผนสุขภาพจะจ่ายสำหรับการดูแลที่คุณได้รับนอกเครือข่ายผู้ให้บริการหรือไม่
• คุณต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเท่าใดเมื่อคุณใช้ประกันสุขภาพ

• ไม่ว่าคุณจะต้องยื่นเรื่องเคลมประกันและทำเอกสาร

วิธีเปรียบเทียบแผน

ข้อบังคับการประกันสุขภาพแตกต่างกันไปในแต่ละรัฐและบางครั้งแผนจะไม่ยึดติดกับการออกแบบแผนโดยทั่วไป ใช้ตารางนี้เป็นแนวทางทั่วไป แต่อ่านพิมพ์อย่างละเอียดบนสรุปผลประโยชน์และความคุ้มครองสำหรับแต่ละแผนที่คุณกำลังพิจารณาก่อนลงทะเบียน วิธีนี้จะทำให้คุณรู้แน่นอนว่าแต่ละแผนจะคาดหวังอะไรจากคุณและสิ่งที่คุณคาดหวังได้

	ต้องใช้ PCP	ต้องมีการอ้างอิง	ต้องมีการอนุมัติล่วงหน้า	จ่ายสำหรับการดูแลนอกเครือข่าย	ค่าใช้จ่ายร่วมกัน	คุณต้องยื่นเอกสารการอ้างสิทธิ์หรือไม่?
กรมธรรม์	ใช่	ใช่	ไม่จำเป็นต้องใช้ ถ้าจำเป็น PCP ก็ทำได้	ไม่	โดยทั่วไปแล้วจะต่ำกว่า	ไม่
POS	ใช่	ใช่	ไม่ปกติ หากจำเป็น PCP น่าจะทำ การดูแลนอกเครือข่ายอาจมีกฎแตกต่างกัน	ใช่ แต่ต้องมีการอ้างอิง PCP	โดยทั่วไปแล้วจะต่ำกว่าในเครือข่ายสูงกว่าสำหรับนอกเครือข่าย	สำหรับการเรียกร้องนอกเครือข่ายเท่านั้น
EPO	ไม่	ไม่	ใช่	ไม่	โดยทั่วไปแล้วจะต่ำกว่า	ไม่
PPO	ไม่	ไม่	ใช่	ใช่	โดยทั่วไปแล้วจะสูงกว่าโดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับการดูแลนอกเครือข่าย	สำหรับการเรียกร้องนอกเครือข่ายเท่านั้น

ข้อกำหนดของแพทย์

การประกันสุขภาพบางประเภทกำหนดให้คุณต้องมีแพทย์ปฐมภูมิ ในแผนสุขภาพเหล่านี้บทบาทของ PCP มีความสำคัญอย่างยิ่งที่แผนจะกำหนด PCP ให้คุณหากคุณไม่ได้เลือกอย่างรวดเร็วจากรายการของแผน แผน HMO และ POS ต้องใช้ PCP

ในแผนเหล่านี้ PCP เป็นแพทย์หลักของคุณที่ประสานงานบริการสุขภาพอื่น ๆ ทั้งหมดของคุณด้วย ตัวอย่างเช่น PCP ของคุณประสานงานบริการที่คุณต้องการเช่นกายภาพบำบัดหรือออกซิเจนในบ้านเขาหรือเธอยังประสานงานการดูแลที่คุณได้รับจากผู้เชี่ยวชาญ

เนื่องจาก PCP ของคุณตัดสินใจว่าคุณจะต้องพบผู้เชี่ยวชาญหรือมีบริการด้านสุขภาพหรือการทดสอบประเภทใดประเภทหนึ่งในแผนเหล่านี้ PCP ของคุณทำหน้าที่เป็นผู้รักษาประตูที่ควบคุมการเข้าถึงบริการด้านสุขภาพแบบพิเศษ

ในแผนการที่ไม่มีข้อกำหนด PCP การเข้าถึงบริการพิเศษอาจไม่ยุ่งยาก แต่คุณมีความรับผิดชอบมากขึ้นในการประสานงานการดูแลของคุณ แผน EPO และ PPO ไม่จำเป็นต้องใช้ PCP

ข้อกำหนดการอ้างอิง

โดยทั่วไปแผนสุขภาพที่ต้องการให้คุณมี PCP ต้องให้คุณมีผู้อ้างอิงจาก PCP ของคุณก่อนที่คุณจะพบผู้เชี่ยวชาญหรือรับบริการดูแลสุขภาพที่ไม่ฉุกเฉินอื่น ๆ การขออ้างอิงคือ บริษัท ประกันสุขภาพที่รักษาต้นทุนด้วยการตรวจสอบให้แน่ใจว่าคุณจำเป็นต้องพบผู้เชี่ยวชาญหรือรับบริการหรือการทดสอบที่มีราคาแพง

ข้อเสียของข้อกำหนดนี้รวมถึงความล่าช้าในการเห็นผู้เชี่ยวชาญและความเป็นไปได้ที่จะไม่เห็นด้วยกับ PCP ของคุณเกี่ยวกับว่าคุณจำเป็นต้องเห็นผู้เชี่ยวชาญหรือไม่ นอกจากนี้ผู้ป่วยอาจมีค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมเนื่องจาก copay ที่จำเป็นสำหรับการเยี่ยมชม PCP เช่นเดียวกับการเยี่ยมชมของผู้เชี่ยวชาญ

ประโยชน์ที่จะได้รับตามข้อกำหนดรวมถึงการรับประกันว่าคุณจะได้ผู้เชี่ยวชาญประเภทที่ถูกต้องและการประสานงานของผู้เชี่ยวชาญในการดูแลของคุณ หากคุณมีผู้เชี่ยวชาญจำนวนมาก PCP ของคุณจะรับรู้ว่าผู้เชี่ยวชาญแต่ละคนทำอะไรให้คุณบ้างและให้แน่ใจว่าการรักษาเฉพาะทางนั้นไม่ขัดแย้งกัน

แม้ว่ามันจะเป็นเรื่องปกติสำหรับแผนการ HMO และ POS ที่จะมีข้อกำหนดด้านการอ้างอิง แต่แผนการดูแลที่มีการจัดการที่จำเป็นต้องมีการอ้างอิง PCP แบบดั้งเดิมนั้นได้เปลี่ยนไปใช้รูปแบบ "เปิดการเข้าถึง" ที่อนุญาตให้สมาชิกมองเห็นผู้เชี่ยวชาญภายในเครือข่ายของแผน ดังนั้นแม้ว่าจะมีข้อมูลทั่วไปเกี่ยวกับแผนการดูแลที่มีการจัดการ แต่ก็ไม่มีสิ่งใดทดแทนการอ่านงานพิมพ์ละเอียดในแผนของคุณเองหรือแผนที่คุณกำลังพิจารณา

Pre-การอนุมัติ

ข้อกำหนดการอนุมัติล่วงหน้าหรือการอนุมัติล่วงหน้าหมายถึง บริษัท ประกันสุขภาพกำหนดให้คุณต้องได้รับอนุญาตจากพวกเขาสำหรับบริการด้านสุขภาพบางประเภทก่อนที่คุณจะได้รับอนุญาตให้รับการดูแลนั้น หากคุณไม่ได้รับอนุญาตล่วงหน้าแผนสุขภาพสามารถปฏิเสธที่จะจ่ายค่าบริการ

แผนประกันสุขภาพมีค่าใช้จ่ายโดยการตรวจสอบให้แน่ใจว่าคุณต้องการบริการที่คุณได้รับจริงๆ ในแผนการที่ต้องการให้คุณมี PCP แพทย์นั้นเป็นผู้รับผิดชอบหลักในการทำให้แน่ใจว่าคุณต้องการบริการที่คุณได้รับจริงๆ แผนการที่ไม่ต้องการ PCP (เช่นแผน EPO และ PPO) ใช้การอนุมัติล่วงหน้าเป็นกลไกในการบรรลุเป้าหมายเดียวกัน: แผนสุขภาพจ่ายเฉพาะการดูแลที่จำเป็นทางการแพทย์

แผนแตกต่างกันไปตามประเภทของบริการที่ต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้า แต่เกือบทุกแห่งต้องได้รับการอนุมัติจากโรงพยาบาลและการผ่าตัดที่ไม่ได้อยู่ในสถานการณ์ฉุกเฉิน หลายคนต้องการการอนุมัติล่วงหน้าสำหรับสิ่งต่าง ๆ เช่นการสแกน MRI หรือ CT ยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ราคาแพงและอุปกรณ์ทางการแพทย์เช่นออกซิเจนในบ้านและเตียงในโรงพยาบาล หากมีข้อสงสัยติดต่อ บริษัท ประกันภัยของคุณก่อนที่คุณจะกำหนดเวลาการรักษาทางการแพทย์เพื่อดูว่าจำเป็นต้องมีการอนุมัติล่วงหน้าหรือไม่

การอนุมัติล่วงหน้าบางครั้งจะเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วและคุณจะได้รับอนุญาตก่อนที่คุณจะออกจากสำนักงานแพทย์ บ่อยครั้งขึ้นใช้เวลาไม่กี่วัน ในบางกรณีอาจใช้เวลาหลายสัปดาห์

การดูแลนอกเครือข่าย

แผน HMO, PPOs, EPOs และ POS ทั้งหมดมีเครือข่ายผู้ให้บริการ เครือข่ายนี้รวมถึงแพทย์โรงพยาบาลห้องปฏิบัติการและผู้ให้บริการอื่น ๆ ที่มีสัญญากับแผนสุขภาพหรือในบางกรณีมีการจ้างงานโดยแผนสุขภาพ แผนแตกต่างกันไปว่าคุณจะได้รับความคุ้มครองสำหรับบริการดูแลสุขภาพจากผู้ให้บริการที่ไม่ได้อยู่ในเครือข่ายของพวกเขาหรือไม่

หากคุณพบแพทย์นอกเครือข่ายหรือตรวจเลือดที่ห้องแล็บนอกเครือข่ายแผนสุขภาพบางอย่างจะไม่จ่าย คุณจะต้องจ่ายค่าใช้จ่ายทั้งหมดสำหรับการดูแลที่คุณได้รับนอกเครือข่าย ข้อยกเว้นนี้คือการดูแลฉุกเฉิน แผนการดูแลที่มีการจัดการจะครอบคลุมการดูแลฉุกเฉินที่ได้รับในห้องฉุกเฉินนอกเครือข่ายตราบใดที่แผนประกันสุขภาพยอมรับว่าการดูแลนั้นมีความจำเป็นอย่างแท้จริงและเป็นเหตุฉุกเฉิน (โปรดทราบว่าผู้ให้บริการฉุกเฉินนอกเครือข่าย ความแตกต่างระหว่างสิ่งที่พวกเขาคิดกับสิ่งที่ผู้รับประกันภัยจ่ายและสิ่งนี้สามารถทำให้คุณตกหลุมรักได้ด้วยเงินจำนวนมาก)

ในแผนอื่นผู้ประกันตนจะจ่ายสำหรับการดูแลนอกเครือข่าย อย่างไรก็ตามคุณจะต้องจ่ายค่าหักลดหย่อนที่สูงขึ้นและ / หรือเปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายที่สูงกว่าที่คุณจ่ายถ้าคุณได้รับการดูแลในเครือข่ายเดียวกัน

โดยไม่คำนึงถึงการออกแบบแผนผู้ให้บริการนอกเครือข่ายจะไม่ผูกพันตามสัญญาใด ๆ กับ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณ แม้ว่าการประกัน POS หรือ PPO ของคุณจ่ายส่วนหนึ่งของค่าใช้จ่ายผู้ให้บริการทางการแพทย์สามารถเรียกเก็บเงินคุณสำหรับความแตกต่างระหว่างค่าใช้จ่ายปกติของพวกเขาและสิ่งที่ประกันของคุณจ่าย ถ้าเป็นเช่นนั้นคุณต้องรับผิดชอบในการจ่าย สิ่งนี้เรียกว่าการเรียกเก็บเงินตามยอดคงเหลือและเป็นสิ่งที่ถูกกฎหมายในรัฐส่วนใหญ่สำหรับการดูแลนอกเครือข่ายแม้ในสถานการณ์ฉุกเฉิน

ค่าใช้จ่ายที่ใช้ร่วมกัน

การแบ่งปันค่าใช้จ่ายเกี่ยวข้องกับการจ่ายเงินสำหรับค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพของคุณเอง - คุณแชร์ค่าใช้จ่ายการดูแลสุขภาพของคุณกับ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณ การหักลดหย่อน, copayments และ coinsurance เป็นการแบ่งปันต้นทุนทุกประเภท

แผนสุขภาพแตกต่างกันตามประเภทและจำนวนค่าใช้จ่ายที่ต้องการ โดยทั่วไปแผนสุขภาพที่เข้มงวดยิ่งขึ้นจะให้รางวัลแก่คุณโดยมีข้อกำหนดด้านการแบ่งปันค่าใช้จ่ายที่ต่ำกว่าในขณะที่แผนสุขภาพที่อนุญาตเพิ่มเติมนั้นกำหนดให้คุณต้องรับเงินจำนวนมากขึ้นผ่านการหักค่าใช้จ่ายที่สูงขึ้น

แต่สิ่งนี้มีการเปลี่ยนแปลงเมื่อเวลาผ่านไป ในยุค 80 และ 90 เป็นเรื่องปกติที่จะเห็น HMOs โดยไม่มีการหักลดหย่อนเลยวันนี้แผน HMO ที่มี $ 1,000 + deductibles เป็นเรื่องธรรมดา (ในแต่ละตลาด HMOs ได้กลายเป็นแผนเด่นในหลายพื้นที่และมีการเสนอบ่อยด้วย deductibles ของ $ 5,000 หรือมากกว่า)

ในแผนจ่ายส่วนหนึ่งของค่าใช้จ่ายของคุณเมื่อคุณเห็นผู้ให้บริการนอกเครือข่ายค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าของคุณโดยทั่วไปจะค่อนข้างสูงขึ้นเล็กน้อย (โดยปกติเป็นสองเท่า) กว่าที่คิดไว้หากคุณพบแพทย์ในเครือข่าย ตัวอย่างเช่นหากแผนของคุณมีการหักลดหย่อน $ 1,000 ก็อาจมีการหักลดหย่อน $ 2,000 สำหรับการดูแลนอกเครือข่าย

ขีด จำกัด สูงสุดของสิ่งที่คุณจะต้องจ่ายในค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋า (รวมถึงการประกันเหรียญ) จะสูงขึ้นมากเมื่อคุณออกไปนอกเครือข่ายของแผน สิ่งสำคัญคือต้องตระหนักว่าแผน PPO และ POS บางอย่างเปลี่ยนไปเป็นค่าใช้จ่ายที่ไม่ จำกัด เมื่อค่าใช้จ่ายเกิดขึ้นเมื่อสมาชิกแสวงหาการดูแลนอกเครือข่าย ซึ่งอาจกลายเป็นเรื่องที่แพงมากสำหรับผู้บริโภคที่ไม่ทราบว่าค่าใช้จ่ายนอกแผน (ตามที่กำหนดโดย ACA) มีผลเฉพาะกับเครือข่ายผู้ให้บริการของแผนเท่านั้น

ยื่นข้อเรียกร้อง

หากคุณได้รับการดูแลนอกเครือข่ายคุณมักจะต้องรับผิดชอบในการยื่นเอกสารเรียกร้องกับ บริษัท ประกันภัยของคุณ หากคุณอยู่ในเครือข่ายแพทย์โรงพยาบาลห้องปฏิบัติการหรือผู้ให้บริการอื่น ๆ ของคุณจะยื่นคำร้องที่จำเป็น

ในแผนที่ไม่ครอบคลุมการดูแลนอกเครือข่ายโดยปกติจะไม่มีเหตุผลใด ๆ ในการยื่นข้อเรียกร้องเว้นแต่คุณจะได้รับการดูแลฉุกเฉินนอกเครือข่ายเนื่องจาก บริษัท ประกันของคุณจะไม่คืนเงินให้คุณสำหรับค่าใช้จ่าย

ยังคงเป็นสิ่งสำคัญที่จะต้องติดตามสิ่งที่คุณจ่ายไปอย่างไรก็ตามเนื่องจากคุณสามารถหักค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ของคุณจากการคืนภาษีของคุณ (หากพวกเขามากกว่า 7.5 เปอร์เซ็นต์ของรายได้ของคุณ) สิ่งนี้จะเพิ่มเป็น 10 เปอร์เซ็นต์ ตั้งแต่ 2019) หรือหากคุณมี HSA คุณสามารถคืนเงินให้ตัวเอง (ในเวลาหรือบริการหรือตลอดเวลาในอนาคต) ด้วยเงินภาษีก่อนหักภาษีจาก HSA ของคุณโดยสมมติว่าคุณไม่หักค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ในการคืนภาษีของคุณ (คุณสามารถ ไม่ต้องทำทั้งสองอย่างนี้จะเป็นการจุ่มสองครั้ง)

แพทย์ของคุณได้รับเงินอย่างไร

การทำความเข้าใจว่าแพทย์ของคุณได้รับเงินนั้นสามารถแจ้งเตือนคุณถึงสถานการณ์ที่มีการแนะนำบริการมากกว่าที่จำเป็นหรือสถานการณ์ที่คุณอาจต้องผลักดันให้มีการดูแลมากกว่าที่เสนอ

ใน HMO แพทย์มักเป็นพนักงานของ HMO หรือจ่ายโดยวิธีการที่เรียกว่า รัชชูปการ. การบรรยายหมายถึงแพทย์จะได้รับเงินจำนวนหนึ่งในแต่ละเดือนสำหรับสมาชิก HMO แต่ละคนที่เขาจำเป็นต้องดูแล แพทย์จะได้รับเงินจำนวนเท่ากันสำหรับสมาชิกแต่ละคนไม่ว่าสมาชิกนั้นจะต้องการบริการนั้นในเดือนนั้นหรือไม่ก็ตาม

แม้ว่าระบบการชำระเงินแบบ capitate ไม่สนับสนุนการทดสอบและการรักษาตามคำสั่งที่ไม่จำเป็น แต่ปัญหาเกี่ยวกับการยอมจำนนคือไม่มีแรงจูงใจในการสั่งซื้อมากนัก จำเป็น คนทั้ง ในความเป็นจริงการปฏิบัติที่ได้ผลกำไรมากที่สุดจะมีผู้ป่วยจำนวนมาก แต่ไม่ได้ให้บริการแก่พวกเขา

ในที่สุดแรงจูงใจในการให้การดูแลที่จำเป็นใน HMO นั้นเป็นความปรารถนาที่ซื่อสัตย์ในการให้การดูแลผู้ป่วยที่ดีลดค่าใช้จ่ายในระยะยาวโดยการรักษาสมาชิกของ HMO ให้มีสุขภาพดีมีคุณภาพสาธารณะ

ใน EPOs และ PPOs โดยทั่วไปแพทย์จะได้รับเงินทุกครั้งที่ให้บริการ ยิ่งผู้ป่วยเห็นรายวันมากเท่าไหร่ก็ยิ่งมีรายได้มากเท่านั้น ยิ่งไปกว่านั้นสิ่งที่แพทย์จะทำในระหว่างการเยี่ยมชมแต่ละครั้งหรือจำเป็นต้องมีการตัดสินใจทางการแพทย์ที่ซับซ้อนมากขึ้น, ยิ่งแพทย์จ่ายสำหรับการเยี่ยมชมที่ การจัดเรียงการชำระเงินประเภทนี้เรียกว่าค่าธรรมเนียมสำหรับบริการ

ข้อเสียของการจัดการการชำระเงินค่าธรรมเนียมสำหรับบริการคือการให้สิ่งจูงใจทางการเงินสำหรับแพทย์ที่จะให้การดูแลมากขึ้นกว่าที่จำเป็น ยิ่งคุณมีการติดตามผลมากเท่าไหร่คุณก็ยิ่งมีเงินมากขึ้นเท่านั้น นอกจากนี้เนื่องจากแพทย์ได้รับค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมสำหรับการเข้าชมที่ซับซ้อนจึงไม่น่าแปลกใจที่ผู้ป่วยมีการตรวจเลือดจำนวนมากรังสีเอกซ์และปัญหาเรื้อรังจำนวนมาก

เนื่องจากผู้คนอาจได้รับการดูแลเกินความจำเป็นการเตรียมการชำระค่าบริการจะนำไปสู่ค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพที่เพิ่มขึ้นและเบี้ยประกันสุขภาพที่สูงขึ้น

Medicare และ Medicaid

ประมาณ 36.7 เปอร์เซ็นต์ของประชากรในสหรัฐอเมริกานั้นลงทะเบียนใน Medicaid หรือ Medicare นี่คือแผนสุขภาพที่ดำเนินการโดยรัฐบาล ตามเนื้อผ้ารัฐบาล (รัฐบาลกลางสำหรับ Medicare; รัฐบาลกลางและรัฐสำหรับ Medicaid) เพียงจ่ายผู้ให้บริการดูแลสุขภาพโดยตรงเมื่อ enrollees ได้รับการดูแล

แต่ในทศวรรษที่ผ่านมามีการเปลี่ยนไปสู่การดูแลที่มีการจัดการใน Medicaid และ Medicare ในปี 2559 มากกว่า 81 เปอร์เซ็นต์ของ Medicaid enrollees อยู่ใน Medicaid ที่จัดการแผนการดูแล (สัญญาของรัฐกับหนึ่งหรือมากกว่าแผนสุขภาพ enrollees จึงอาจได้รับบัตร Blue Cross Blue Shield Shield เมื่อเทียบกับบัตรประจำตัวประชาชนจาก Medicaid โปรแกรม) ในปี 2560 หนึ่งในสามของผู้สมัครประกันสุขภาพของรัฐบาลอยู่ในแผนการดูแล (Medicare Advantage)

ไหนดีที่สุด

ขึ้นอยู่กับความสะดวกสบายของคุณด้วยข้อ จำกัด และจำนวนเงินที่คุณยินดีจ่าย แผนสุขภาพมากขึ้น จำกัด เสรีภาพในการเลือกของคุณตัวอย่างเช่นโดยไม่ต้องจ่ายเงินสำหรับการดูแลนอกเครือข่ายหรือโดยกำหนดให้คุณต้องส่งต่อผู้ป่วยจากแพทย์ของคุณก่อนที่คุณจะพบผู้เชี่ยวชาญ ในการแบ่งปันต้นทุน ยิ่งมีอิสระในการเลือกแผนการอนุญาตมากเท่าไหร่คุณก็ยิ่งมีแนวโน้มที่จะจ่ายเพื่ออิสรภาพมากขึ้นเท่านั้น

งานของคุณคือการหาสมดุลที่คุณพอใจที่สุด หากคุณต้องการรักษาต้นทุนให้ต่ำและไม่คำนึงถึงข้อ จำกัด ในการอยู่ในเครือข่ายและต้องได้รับอนุญาตจาก PCP ของคุณเพื่อดูผู้เชี่ยวชาญอาจเป็น HMO สำหรับคุณ หากคุณต้องการรักษาต้นทุนให้ต่ำ แต่คุณต้องการได้รับการอ้างอิงสำหรับผู้เชี่ยวชาญให้พิจารณา EPO

หากคุณไม่สนใจการจ่ายเงินมากขึ้นทั้งในส่วนของค่าจ้างพิเศษรายเดือนและการแบ่งปันค่าใช้จ่าย PPO จะให้ทั้งความยืดหยุ่นในการออกไปนอกเครือข่ายและดูผู้เชี่ยวชาญโดยไม่ต้องมีผู้อ้างอิง แต่ PPO มาพร้อมกับงานพิเศษที่ต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้าจากผู้ประกันตนสำหรับบริการที่มีราคาแพงและพวกเขามักจะเป็นตัวเลือกที่แพงที่สุด

หากคุณซื้อความคุ้มครองของคุณเอง (ต่างจากการได้รับจากนายจ้างของคุณ) คุณอาจไม่มีตัวเลือก PPO ใด ๆ เนื่องจากแผนการตลาดแต่ละแผนได้เปลี่ยนไปใช้โมเดล HMO มากขึ้น และถ้าคุณได้รับความคุ้มครองจากนายจ้างขอบเขตของตัวเลือกแผนของคุณจะขึ้นอยู่กับขนาดของนายจ้างของคุณ นายจ้างรายใหญ่มักเสนอตัวเลือกแผนเพิ่มเติมในขณะที่นายจ้างรายย่อยอาจมีแผนเดียวให้พนักงานยอมรับหรือปฏิเสธ

คำพูดจาก DipHealth

แผนประกันสุขภาพที่ทันสมัยทั้งหมดเป็นแผนการดูแลที่มีการจัดการ แต่มีการเปลี่ยนแปลงอย่างมากในแง่ของขนาดของเครือข่ายผู้ให้บริการและข้อกำหนดที่แผนมีสำหรับการใช้งานของสมาชิก

บรรทัดล่าง: ไม่มีประเภทแผนสุขภาพที่สมบูรณ์แบบ แต่ละคนเป็นเพียงจุดสมดุลที่แตกต่างกันระหว่างผลประโยชน์กับข้อ จำกัด และระหว่างการใช้จ่ายจำนวนมากเทียบกับการใช้จ่ายน้อยลง การทำความเข้าใจความแตกต่างระหว่าง PPO, EPO, HMO และ POS เป็นขั้นตอนแรกในการตัดสินใจเลือกแผนประกันสุขภาพที่จะทำงานได้ดีที่สุดสำหรับคุณและครอบครัว

หน้านี้มีประโยชน์หรือไม่ ขอบคุณสำหรับความคิดเห็นของคุณ! คุณมีความกังวลอะไร แหล่งบทความ

• Congress.gov H.R.1 - พระราชบัญญัติเพื่อให้กระทบยอดตามชื่อเรื่อง II และ V ของการแก้ไขพร้อมกันกับงบประมาณสำหรับปีงบประมาณ 2018

• กาบาชาร์ลส์ การสมัคร ACA การฝ่าวงล้อมการดูแลสุขภาพสำหรับทั้งสหรัฐอเมริกาในหนึ่งแผนภูมิ มีนาคม 2016
• HealthCare.gov แผนประกันสุขภาพและประเภทเครือข่าย: HMOs, PPOs และอื่น ๆ

• Kaiser Family Foundation, Medicare Advantage Spotlight 2017: อัพเดทการลงทะเบียนตลาด

• มูลนิธิครอบครัวไกเซอร์, การลงทะเบียนการดูแลโดยรวมของ Medicaid, 2016

• มูลนิธิครอบครัวไกเซอร์, ผลประโยชน์ด้านสุขภาพของนายจ้าง, 2017 สรุปผลการวิจัย