ภาพรวมของแบบฟอร์มการเรียกร้องการเรียกเก็บเงิน UB-04
สารบัญ:
แบบฟอร์มการเรียกเก็บเงินเครื่องแบบ UB-04 เป็นแบบฟอร์มเรียกร้องมาตรฐานที่ผู้ให้บริการสถาบันใด ๆ สามารถใช้สำหรับการเรียกเก็บเงินการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลและสุขภาพจิต มันพิมพ์ด้วยหมึกสีแดงบนกระดาษมาตรฐานสีขาว แม้ว่าพัฒนาโดยศูนย์สำหรับ Medicare และ Medicaid (CMS) รูปแบบได้กลายเป็นรูปแบบมาตรฐานที่ใช้โดยผู้ให้บริการประกันภัยทั้งหมด
คณะกรรมการเรียกเก็บเงินชุดเครื่องแบบแห่งชาติและสมาคมโรงพยาบาลอเมริกันได้ออกแบบและแก้ไขข้อกำหนดสำหรับชุดข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ UB-04 อย่างเป็นทางการ พวกเขาเผยแพร่คู่มือ UB-04
ใครสามารถเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนได้โดยใช้ UB-04
ผู้ให้บริการสถาบันใด ๆ สามารถใช้ UB-04 สำหรับการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาล รวมถึง:
- ศูนย์สุขภาพจิตชุมชน
- สิ่งอำนวยความสะดวกการฟื้นฟูผู้ป่วยนอกที่ครอบคลุม
- โรงพยาบาลเข้าถึงที่สำคัญ
- สิ่งอำนวยความสะดวกโรคไตระยะสุดท้าย
- ศูนย์สุขภาพที่มีคุณสมบัติของสหรัฐ
- ห้องปฏิบัติการทดสอบความเข้ากันได้
- หน่วยงานด้านสุขภาพที่บ้าน
- hospices
- โรงพยาบาล
- บริการสุขภาพของอินเดีย
- องค์กรจัดซื้อจัดจ้าง
- บริการกายภาพบำบัดผู้ป่วยนอก
- บริการกิจกรรมบำบัด
- บริการพยาธิวิทยาคำพูด
- สถาบันด้านการดูแลสุขภาพที่ไม่ใช่ศาสนา
- คลินิกสุขภาพในชนบท
- สถานพยาบาลที่มีทักษะ
เคล็ดลับสำหรับการเตรียม UB-04
ในการกรอกแบบฟอร์มให้ถูกต้องและครบถ้วนให้แน่ใจว่า:
- ตรวจสอบกับผู้ชำระเงินประกันแต่ละรายเพื่อตรวจสอบข้อมูลที่จำเป็น
- ตรวจสอบให้แน่ใจว่ามีการป้อนข้อมูลทั้งหมดอย่างถูกต้องและแม่นยำในช่องที่ถูกต้อง
- ป้อนข้อมูลการประกันรวมถึงชื่อผู้ป่วยตามที่ปรากฏในบัตรประกัน
- ใช้รหัสการวินิจฉัยที่ถูกต้อง (ICD-9 หรือ ICD-10) และรหัสขั้นตอน (CPT / HCPCS) โดยใช้ตัวดัดแปลงเมื่อจำเป็น
- ใช้ที่อยู่ทางกายภาพสำหรับฟิลด์ที่ตั้งศูนย์บริการเท่านั้น
- รวมข้อมูล National Provider Identifier (NPI) ตามที่ระบุไว้
สามารถอ่านคำแนะนำโดยละเอียดเพิ่มเติมได้ที่ www.cms.gov หรือ www.nubc.org
ฟิลด์ของ UB-04
มี 81 ฟิลด์หรือบรรทัดใน UB-04 พวกเขาจะเรียกว่าแบบฟอร์ม locators หรือ "FL." ตัวระบุตำแหน่งแต่ละแบบมีวัตถุประสงค์เฉพาะ
- ตัวระบุตำแหน่งแบบฟอร์ม 1: ชื่อผู้ให้บริการการเรียกเก็บเงินที่อยู่เมืองรัฐรหัสไปรษณีย์โทรศัพท์โทรสารและรหัสประเทศ
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 2: การชำระเงินตามชื่อที่อยู่เมืองรัฐรหัสไปรษณีย์และ ID ของผู้ให้บริการการเรียกเก็บเงินหากแตกต่างจากฟิลด์ 1
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 3: หมายเลขควบคุมผู้ป่วยและหมายเลขเวชระเบียนสำหรับสถานที่ของคุณ
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 4: ประเภทของบิล (TOB) นี่คือรหัสสี่หลักที่ขึ้นต้นด้วยศูนย์ตามแนวทางของคณะกรรมการการเรียกเก็บเงินเครื่องแบบแห่งชาติ
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 5: หมายเลขภาษีของรัฐบาลกลางสำหรับโรงงานของคุณ
- ตัวระบุตำแหน่งแบบฟอร์ม 6: คำชี้แจงจากและถึงวันที่สำหรับบริการที่ครอบคลุมการเรียกร้องในรูปแบบ MMDDYY (เดือน, วันที่, ปี)
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 7: ไม่ได้ใช้งาน
- ตัวระบุตำแหน่งแบบฟอร์ม 8: ชื่อผู้ป่วยในรูปแบบ Last, First, MI
- ตัวระบุตำแหน่งแบบฟอร์ม 9: ที่อยู่ถนนผู้ป่วยเมืองรัฐรหัสไปรษณีย์และรหัสประเทศ
- ตัวระบุตำแหน่งแบบฟอร์ม 10: วันเกิดของผู้ป่วยในรูปแบบ MMDDCCYY (เดือน, วัน, ศตวรรษ, ปี)
- ตัวระบุตำแหน่งแบบฟอร์ม 11: เพศผู้ป่วย (M, F หรือ U)
- ตัวระบุตำแหน่ง 12: วันที่เข้าชมในรูปแบบ MMDDCCYY
- ตัวระบุตำแหน่งแบบฟอร์ม 13: ชั่วโมงเข้าชมโดยใช้รหัสสองหลักจาก 00 สำหรับเที่ยงคืนถึง 23 สำหรับ 23 น.
- ตัวระบุตำแหน่งแบบฟอร์ม 14: ประเภทของการเข้าชม: 1 สำหรับกรณีฉุกเฉิน, 2 สำหรับกรณีเร่งด่วน, 3 สำหรับวิชาเลือก, 4 สำหรับทารกแรกเกิด, 5 ครั้งสำหรับการบาดเจ็บ, 9 ไม่มีข้อมูล
- ตัวระบุตำแหน่งแบบฟอร์ม 15: จุดกำเนิด (แหล่งเข้าชม)
- ตัวระบุตำแหน่งแบบฟอร์ม 16: ปล่อยชั่วโมงในรูปแบบเดียวกับบรรทัดที่ 13
- ตัวระบุตำแหน่งแบบฟอร์ม 17: สถานะการปลดโดยใช้รหัสสองหลักจากคู่มือ NUBC
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 18-28: รหัสเงื่อนไขโดยใช้รหัสสองหลักจากคู่มือ NUBC สำหรับการเกิดขึ้นสูงสุด 11 ครั้ง
- Form locator 29: รัฐอุบัติเหตุ (ถ้ามี) โดยใช้รหัสสถานะสองหลัก
- Form locator 30: ไม่ได้ใช้งาน
- Form locator 31-34 รหัสการเกิดขึ้นและวันที่โดยใช้คู่มือ NUBC สำหรับรหัส
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 35-36: รหัสการเกิดขึ้นและวันที่ในรูปแบบ MMDDYY
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 37: ไม่ได้ใช้งาน
- ตัวระบุตำแหน่งแบบฟอร์ม 38: ชื่อและที่อยู่ของบุคคลที่รับผิดชอบ
- ตัวระบุตำแหน่งแบบฟอร์ม 39-41: รหัสมูลค่าและจำนวนสำหรับกรณีพิเศษจากคู่มือ NUBC
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 42: รหัสรายได้จากคู่มือ NUBC
- ตัวระบุตำแหน่งแบบฟอร์ม 43: คำอธิบายรหัสรายได้, หมายเลขยกเว้นอุปกรณ์การสืบสวน (IDE) หรือการคืนเงินประกันสุขภาพของยา NDC (รหัสยาประจำชาติ)
- ตัวระบุตำแหน่งแบบฟอร์ม 44: HCPCS (ระบบรหัสขั้นตอนการดูแลสุขภาพทั่วไป), อัตราค่าที่พัก, HIPPS (ระบบการชำระเงินประกันสุขภาพที่คาดหวัง) รหัสอัตรา
- ตัวระบุตำแหน่งแบบฟอร์ม 45: วันที่ให้บริการ
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 46: หน่วยบริการ
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 47: ค่าใช้จ่ายทั้งหมด
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 48: ค่าใช้จ่ายที่ไม่ครอบคลุม
- Form locator 49: Page_of_ และวันที่สร้าง
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 50: บัตรประจำตัวของผู้ชำระเงิน (ก) หลัก (ข) รองและ (c) ตติยภูมิ
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 51: รหัสแผนสุขภาพ (ก) ประถม (ข) ทุติยภูมิและ (ค) ตติยภูมิ
- ตัวระบุตำแหน่งแบบฟอร์ม 52: การเปิดเผยข้อมูล (a) Primary, (b) Secondary และ (c) Tertiary
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 53: การมอบหมายผลประโยชน์ (ก) ระดับประถมศึกษา (ข) ระดับมัธยมศึกษาและ (ค) ระดับอุดมศึกษา
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 54: การชำระเงินก่อนหน้า (ก) หลัก (ข) รองและ (c) ตติยภูมิ
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 55: จำนวนเงินที่ประมาณเนื่องจาก (ก) หลัก (ข) รองและ (c) ตติยภูมิ
- ตัวระบุตำแหน่งแบบฟอร์ม 56: ตัวระบุผู้ให้บริการการเรียกเก็บเงินแห่งชาติ (NPI)
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 57: ID ผู้ให้บริการอื่น ๆ (a) หลัก, (b) รองและ (c) ตติยภูมิ
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 58: ชื่อของผู้เอาประกันภัย (ก) ป., (ข) สำรองและ (ค) ตติยภูมิ
- Form locator 59: ความสัมพันธ์ของผู้ป่วย (ก) ประถม (ข) รองและ (ค) ตติยภูมิ
- Form locator 60: ID เฉพาะของผู้เอาประกันภัย (ก) หลัก (ข) รองและ (c) ตติยภูมิ
- ตัวระบุตำแหน่งแบบฟอร์ม 61: ชื่อกลุ่มประกันภัย (a) หลัก (b) สำรองและ (c) ตติยภูมิ
- ตัวระบุตำแหน่ง 62: หมายเลขกลุ่มประกันภัย (a) หลัก, (b) รองและ (c) ตติยภูมิ
- ตัวระบุตำแหน่ง 63: รหัสการให้สิทธิ์การรักษา (ก) หลัก (ข) รองและ (c) ตติยภูมิ
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 64: หมายเลขควบคุมเอกสารยังอ้างถึงเป็นหมายเลขควบคุมภายใน (a) Primary, (b) Secondary และ (c) Tertiary
- ตัวระบุตำแหน่งแบบฟอร์ม 65: ชื่อนายจ้างของผู้เอาประกันภัย (a) ระดับประถมศึกษา (ข) ลำดับที่สองและ (ค) ระดับอุดมศึกษา
- Form locator 66: รหัสการวินิจฉัย (ICD)
- ตัวระบุตำแหน่งแบบฟอร์ม 67: รหัสการวินิจฉัยหลักการการวินิจฉัยอื่น ๆ และการนำเสนอเกี่ยวกับตัวบ่งชี้การรับเข้า (POA)
- ตัวระบุตำแหน่งแบบฟอร์ม 68: ไม่ได้ใช้งาน
- Form locator 69: ยอมรับรหัสการวินิจฉัย
- Form locator 70: เหตุผลของผู้ป่วยสำหรับรหัสเข้าชม
- ตัวระบุตำแหน่งแบบฟอร์ม 71: รหัสระบบการชำระเงินที่คาดหวัง (PPS)
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 72: สาเหตุภายนอกของรหัสการบาดเจ็บและตัวบ่งชี้ POA
- ตัวระบุตำแหน่ง 73: ไม่ได้ใช้งาน
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 74: รหัสและขั้นตอนอื่น ๆ
- ตัวระบุตำแหน่งแบบฟอร์ม 75: ไม่ได้ใช้งาน
- ตัวระบุตำแหน่ง 76: การเข้าร่วมผู้ให้บริการ NPI, ID, ตัวระบุและนามสกุลและชื่อ
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 77: แพทย์ที่ปฏิบัติงาน NPI, ID, ตัวระบุและนามสกุลและชื่อ
- ตัวระบุตำแหน่งแบบฟอร์ม 78: ผู้ให้บริการอื่น ๆ ของ NPI, ID, ตัวระบุและนามสกุลและชื่อ
- Form locator 79: ผู้ให้บริการอื่น ๆ ของ NPI, ID, ตัวระบุและนามสกุลและชื่อ
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 80: หมายเหตุ
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 81: รหัสอนุกรมวิธานและรอบคัดเลือก