การป้องกันการฉ้อโกง Medicare ในสำนักงานแพทย์

โปรแกรม Medicare ติดตัวใช้แหล่งข้อมูลจำนวนมากเพื่อช่วยพวกเขาในการตรวจจับและป้องกันการฉ้อโกง Medicare รวมถึงผู้เชี่ยวชาญของอุตสาหกรรมการดูแลสุขภาพ เหล่านี้รวมถึงผู้ที่ทำงานในสำนักงานแพทย์ - แพทย์, พยาบาล, พนักงานแผนกต้อนรับส่วนหน้า, พนักงานเรียกเก็บเงินทางการแพทย์และอื่น ๆ หากปราศจากความช่วยเหลือของเราบุคคลเหล่านั้นที่มีพฤติกรรมการฉ้อโกงยังคงหลบหนีอยู่

ในช่วงหลายปีที่ผ่านมาศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid (CMS) ได้ดำเนินการเชิงรุกในความพยายามที่จะสร้างความตระหนักถึงการฉ้อโกง Medicare ซึ่งเป็นปัญหาระดับชาติที่มีค่าใช้จ่ายหลายล้านดอลลาร์ในแต่ละปี

ภาพรวมของการฉ้อโกง Medicare

โดยทั่วไปแล้วการฉ้อโกงของเมดิแคร์หมายถึงการเรียกเก็บเงินค่าสินไหมทดแทนอย่างรู้เท่าทันในความพยายามที่จะฉ้อโกงโครงการเมดิแคร์เพื่อเงิน ใครก็ตามที่พบว่ามีความผิดในการฉ้อโกงเมดิแคร์อาจถูกกีดกันจากการเข้าร่วมในโครงการเมดิแคร์นอกเหนือไปจากค่าปรับและอาจถูกจำคุก การฉ้อโกง Medicare ส่วนใหญ่เกิดขึ้นในพื้นที่เหล่านี้:

• การเรียกเก็บเงินสำหรับ DME
• การเรียกเก็บเงินสำหรับบริการแพทย์
• การเรียกเก็บเงินสำหรับบริการของสถาบันเช่นบ้านพักคนชราโรงพยาบาลบ้านพักรับรองพระธุดงค์ ฯลฯ

ตระหนักถึงแผนการทุจริตของเมดิแคร์ทั่วไป

มีรูปแบบการฉ้อโกง Medicare สี่แบบและแนวปฏิบัติที่อาจเห็นได้ในสถานพยาบาล

1. อุปกรณ์การแพทย์ไม่เคยให้: พื้นที่ที่พบบ่อยที่สุดของการฉ้อโกงเมดิแคร์คือการเรียกเก็บเงินสำหรับอุปกรณ์การแพทย์ที่ทนทาน (DME) DME หมายถึงอุปกรณ์ทางการแพทย์ใด ๆ ที่จำเป็นสำหรับสภาพทางการแพทย์หรือทางกายภาพของผู้ป่วย มันมีเก้าอี้รถเข็นเตียงในโรงพยาบาลและอุปกรณ์อื่น ๆ ของธรรมชาติ ผู้ให้บริการจะเรียกเก็บเงิน Medicare สำหรับอุปกรณ์ที่ผู้ป่วยไม่เคยได้รับ สกูตเตอร์เคลื่อนไหวได้รับความนิยมโดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับโครงการหลอกลวงเมดิแคร์
2. บริการไม่เคยดำเนินการ: ในกรณีนี้ผู้ให้บริการจะเรียกเก็บเงินสำหรับการทดสอบการรักษาหรือขั้นตอนที่ไม่เคยดำเนินการ สิ่งนี้สามารถเพิ่มลงในรายการการทดสอบที่ผู้ป่วยได้รับจริงและไม่เคยสังเกตเห็น ผู้ให้บริการอาจปลอมแปลงรหัสการวินิจฉัยเพื่อเพิ่มการทดสอบหรือบริการที่ไม่จำเป็น
3. การอัปโหลดค่าใช้จ่าย: การแสดงระดับของบริการหรือขั้นตอนที่ดำเนินการอย่างผิด ๆ เพื่อเรียกเก็บเงินมากขึ้นหรือรับอัตราการชำระคืนที่สูงขึ้นจะถือเป็นการอัปโหลดรหัส การอัพโค้ดยังเกิดขึ้นเมื่อบริการที่ดำเนินการไม่ได้ครอบคลุมโดยเมดิแคร์ แต่ผู้ให้บริการชำระค่าบริการที่ครอบคลุมในสถานที่

1. การแยกการเรียกเก็บเงิน: บริการบางอย่างถือว่ารวมทุกอย่างแล้ว Unbundling เป็นการเรียกเก็บเงินสำหรับขั้นตอนแยกต่างหากซึ่งโดยปกติจะเรียกเก็บเงินเป็นค่าใช้จ่ายครั้งเดียว ตัวอย่างเช่นผู้ให้บริการเรียกเก็บเงินสำหรับ mammograms คัดกรองสองฝ่ายเดียวแทนการเรียกเก็บเงินสำหรับ mammogram คัดกรองทวิภาคีหนึ่ง

Medicare Fraud Indicators

มีตัวชี้วัดบางอย่างที่พบได้ทั่วไปในการตรวจสอบการทุจริตของเมดิแคร์ คือการปฏิบัติของคุณ:

• สำนักงานแพทย์ของคุณมีการสละ copayments และ deductibles สำหรับผู้ป่วย Medicare เป็นประจำโดยไม่ตรวจสอบความสามารถในการจ่ายหรือไม่?
• สำนักงานแพทย์ของคุณคิดค่าบริการในอัตราที่สูงขึ้นสำหรับผู้ป่วยเมดิแคร์เมื่อเทียบกับบุคคลอื่นสำหรับบริการที่คล้ายกันหรือไม่?
• สำนักงานแพทย์ของคุณมักขาดเอกสารเกี่ยวกับการรักษาเช่นบันทึกแพทย์หรือพยาบาลหรือไม่?

จะทำอย่างไรถ้าคุณสงสัยว่ามีการฉ้อโกง?

หากคุณทำงานในสำนักงานแพทย์คุณอยู่ในระดับแนวหน้าในการตรวจจับและรายงานกิจกรรมการเรียกเก็บเงินที่น่าสงสัย เป็นความรับผิดชอบของคุณในฐานะตัวแทนของอุตสาหกรรมการดูแลสุขภาพที่ต้องรับทราบและรายงานกิจกรรมที่ฉ้อโกงที่สงสัย หากคุณต้องการรายงานการทุจริตของเมดิแคร์ที่น่าสงสัยโปรดติดต่อกรมอนามัยและบริการมนุษย์หรือสำนักงานผู้ตรวจการทั่วไปเพื่อขอความช่วยเหลือเพิ่มเติม