Stents มีประโยชน์จริงๆสำหรับโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่มีความเสถียรหรือไม่?
สารบัญ:
- ขดลวดสำหรับโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่มีเสถียรภาพ
- การศึกษา ORBITA ทำอะไร
- ปฏิกิริยาต่อการศึกษา ORBITA
- เราควรทำอะไรจากทั้งหมดนี้
- ถ้าคุณมีโรคหลอดเลือดหัวใจตีบคงที่ในวันนี้
- คำพูดจาก DipHealth
Stent Implantation Coronary Angioplasty Nebraska Patient Education (กันยายน 2024)
ในเดือนพฤศจิกายน 2560 ผลการทดลองทางคลินิกที่ไม่ซ้ำกันได้รับการรายงานใน มีดหมอ ทันทีที่โยนหัวใจของโลกไปสู่ความวุ่นวาย การทดลอง ORBITA ได้ท้าทายความเชื่อโรคหัวใจสามทศวรรษเกี่ยวกับประสิทธิภาพของการรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่มั่นคงด้วยขดลวดStents, การทดลอง ORBITA ได้ข้อสรุป, ไม่มีการปรับปรุงทางคลินิกที่วัดได้ในโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่มีความเสถียรเมื่อเทียบกับขั้นตอนการหลอกลวง.
มันเป็นไปได้หรือไม่ที่ผลประโยชน์ของหัวใจที่เกิดขึ้นจากการใส่ขดลวดตลอดเวลานั้นเป็นผลมาจากการได้รับยาหลอกมากกว่าอะไร? ผู้เชี่ยวชาญก่อตัวขึ้นในแนวรบในชั่วข้ามคืน กลุ่มหนึ่งประกาศว่าการทดลอง ORBITA ควรยุติการฝึกการใส่ขดลวดเพื่อให้แน่นหน้าอก ผู้เชี่ยวชาญกลุ่มที่สองยืนยันว่าการทดลอง ORBITA ในขณะที่น่าสนใจมีข้อบกพร่องร้ายแรงและไม่ควรเปลี่ยนการปฏิบัติทางคลินิกเลย
สงครามการชุมนุมครั้งนี้ดูเหมือนว่าจะไม่ได้รับการแก้ไขเป็นเวลาหลายปี แน่นอนว่านี่คือความก้าวหน้าของวิทยาศาสตร์การแพทย์ คำถามสำหรับเราคือ: ใครคือผู้ที่ต้องรับมือกับอาการแน่นหน้าอกวันนี้ (ในขณะที่ผู้เชี่ยวชาญยังคงทะเลาะกัน) ควรจะทำตอนนี้?
ถ้าเราย้อนกลับไปดูข้อมูลที่มีอยู่มันจะไม่เป็นการยากที่จะหาวิธีรักษาอาการแน่นหน้าอกที่มีเหตุผลและเหมาะสมกับหลักฐานจากการทดลองทางคลินิก (รวมถึง ORBITA) มันมีอยู่ในปัจจุบัน
ขดลวดสำหรับโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่มีเสถียรภาพ
ขดลวดเป็นเสาลวดตาข่ายที่ขยายภายในหลอดเลือดแดงที่ถูกบล็อกในระหว่างกระบวนการขยายหลอดเลือด ในการขยายหลอดเลือดจะทำให้เกิดบอลลูนขึ้นบริเวณที่มีคราบไขมันอุดตันในหลอดเลือดเพื่อลดการอุดตัน การใส่ขดลวดนั้นถูกปรับใช้พร้อมกันเพื่อให้หลอดเลือดเปิดออก การขยายหลอดเลือดด้วยการใส่ขดลวดและการใส่ขดลวดมักถูกเรียกโดยแพทย์ว่าเป็น
PCI ได้รับการพัฒนาให้ใช้แทนการบุกรุกน้อยลงสำหรับการบายพาสหลอดเลือดหัวใจซึ่งเป็นขั้นตอนการผ่าตัดหัวใจแบบเปิด ตั้งแต่ PCI ได้รับการพัฒนาสัดส่วนของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจที่ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดบายพาสได้ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ
มีบางครั้งที่การใช้ PCI มีความสำคัญอย่างยิ่ง PCI ในทันทีช่วยปรับปรุงผลลัพธ์ของคนที่ทุกข์ทรมานจากโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน (ACS) ซึ่งเป็นปัญหาที่คุกคามถึงชีวิตที่เกิดจากการอุดตันเฉียบพลันของหลอดเลือดหัวใจ อาการทางคลินิกสามอย่างที่เกิดจาก ACS ได้แก่ โรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่ไม่แน่นอน, กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดสูงระดับ ST-Segment (STEMI) และกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดสูง (STII) ที่ไม่ใช่ ST-Segment สำหรับกลุ่มอาการเหล่านี้ PCI อย่างรวดเร็วได้ถูกสร้างขึ้นโดยการทดลองทางคลินิกหลายอย่างเพื่อรักษาทางเลือก
เป็นเวลาหลายปีที่การใส่ขดลวดเป็นการรักษาทางเลือกสำหรับคนส่วนใหญ่ที่มีอาการแน่นหน้าอก - โรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่เกิดจากการอุดตันเรื้อรังถาวรคงที่บางส่วนในหลอดเลือดหัวใจ PCI ที่บรรเทาอาการแน่นหน้าอกในคนเหล่านี้เห็นได้ชัดกับทุกคนและสันนิษฐานว่าพวกเขาจะมีความเสี่ยงลดลงต่อการเกิดโรคหัวใจวาย
จากนั้นในช่วงปลายทศวรรษที่ 2000 การทดลองของ COURAGE แสดงให้เห็นว่า PCI ไม่ได้ลดความเสี่ยงของโรคหัวใจวายหรือการเสียชีวิตในผู้ที่มีอาการแน่นหน้าอกเมื่อเทียบกับการรักษาทางการแพทย์ที่ก้าวร้าว ตั้งแต่นั้นมาแนวทางทางคลินิกได้กระตุ้นให้ผู้เชี่ยวชาญโรคหัวใจใช้ PCI ในโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่มีเสถียรภาพเพียงเพื่อบรรเทาอาการของโรคหลอดเลือดหัวใจตีบและเฉพาะในผู้ที่ไม่สามารถรักษาด้วยยาได้อย่างมีประสิทธิภาพ
ในขณะที่มันเป็นเรื่องยากที่จะจัดทำเอกสารอย่างเป็นทางการ แต่ดูเหมือนว่าผู้เชี่ยวชาญโรคหัวใจหลายคน (แม้จะมีคำแนะนำและแม้จะมีหลักฐานจากการทดลองทางคลินิก) แต่ก็ยังคงใช้ stenting เป็นการบำบัดบรรทัดแรกสำหรับโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ คนที่ล้มเหลวกับยาเสพติด พวกเขาทำเช่นนี้พวกเขาจะบอกเราเพราะไม่มีอะไรจะใส่ขดลวดในการกำจัดโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ
ในความเป็นจริงทุกคนเชื่อว่าการใส่ขดลวดเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพมากที่สุดในการบรรเทาอาการเจ็บหน้าอกแม้ผู้ที่กระตุ้นให้ผู้เชี่ยวชาญโรคหัวใจให้ลองการรักษาทางการแพทย์ที่ก้าวร้าวก่อน มันกลายเป็นความเชื่อเสมือนจริง: แม้จะมีข้อเสียทั้งหมดการใส่ขดลวดเป็นวิธีที่เชื่อถือได้และมีประสิทธิภาพในการรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่มีเสถียรภาพ
แต่ตอนนี้การทดลองของ ORBITA ได้ทำให้ความเชื่อนี้กลายเป็นความสับสนวุ่นวาย
การศึกษา ORBITA ทำอะไร
ผู้ตรวจสอบ ORBITA ทดสอบสมมติฐานที่น่าตกใจ พวกเขาถามว่าจะทำอย่างไรถ้าผู้ป่วยที่ได้รับการผ่อนปรนจากโรคหลอดเลือดหัวใจตีบหลังจากการใส่ขดลวดไม่ได้เกิดจากการเปิดหลอดเลือด แต่เป็นยาหลอก เพื่อทดสอบสมมติฐานนี้พวกเขาเปรียบเทียบ stenting จริงกับขั้นตอน stenting เสแสร้ง
พวกเขาลงทะเบียน 200 คนที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่มีเสถียรภาพและอย่างน้อยหนึ่งการอุดตันที่สำคัญในหลอดเลือดหัวใจ (บล็อกมากกว่า 70 เปอร์เซ็นต์) หลังจากช่วงเวลาหกสัปดาห์ของการรักษาพยาบาลให้เหมาะสมและหลังจากการทดสอบขั้นพื้นฐานเพื่อวัดขอบเขตของอาการเจ็บหน้าอกและความสามารถในการออกกำลังกายของพวกเขาอาสาสมัครถูกสุ่มเพื่อรับทั้งการใส่ขดลวดหรือการใส่ขดลวดเสแสร้งในกระบวนการเสแสร้งอาสาสมัครได้รับขั้นตอน PCI ทั้งหมดรวมถึงการสอดสายข้ามการอุดตันยกเว้นว่าไม่มีการทำ angioplasty หรือการใส่ขดลวด หลังจากขั้นตอนนี้ทั้งสองกลุ่มได้รับการรักษาด้วยยาต้านเกร็ดเลือดเชิงรุกที่ใช้เป็นประจำหลังจาก PCI
หลังจากหกสัปดาห์อาสาสมัครทุกคนจะถูกทดสอบอีกครั้งเพื่อวัดขอบเขตของอาการเจ็บหน้าอกและความสามารถในการออกกำลังกาย นักวิจัยพบว่าในขณะที่ผู้ที่ได้รับการใส่ขดลวดดูเหมือนจะมีการปรับปรุงเล็กน้อยกว่าผู้ที่มีกระบวนการเสแสร้งความแตกต่างระหว่างทั้งสองกลุ่มไม่ใกล้เคียงกับการมีนัยสำคัญทางสถิติ
ดังนั้นพวกเขาจึงสรุปว่าการใส่ขดลวดนั้นไม่ได้ดีไปกว่าขั้นตอนการหลอกลวงในการรักษาผู้ที่มีอาการแน่นหน้าอก
ปฏิกิริยาต่อการศึกษา ORBITA
บทบรรณาธิการใน มีดหมอ ที่มาพร้อมกับการตีพิมพ์รายงานการทดลอง ORBITA ประกาศว่าการวิจัยนี้เป็น“ ที่ลึกซึ้งและกว้างขวาง” และเรียกร้องให้มีการปรับปรุงแนวทางการรักษาอย่างเป็นทางการเพื่อ“ ลดระดับ” การใช้ PCI ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่มีเสถียรภาพ
ผู้เชี่ยวชาญโรคหัวใจ (ผู้ที่ปฏิบัติตาม PCI) ผ่านองค์กรของพวกเขา (สมาคมโรคหลอดเลือดหัวใจและการแทรกแซง SCAI) ได้เปิดตัวคำวิจารณ์อย่างกว้างขวางของ ORBITA SCAI ชี้ให้เห็นว่าเหนือสิ่งอื่นใดผู้ป่วยที่ลงทะเบียนมีอาการแน่นหน้าอกค่อนข้างต่ำ (นั่นคือหลายคนไม่ควรเป็นผู้สมัครสำหรับ PCI ในตอนแรก); จุดสิ้นสุดหลักของการทดลอง (เวลาออกกำลังกาย) นั้นเป็นที่รู้จักและมีความแปรปรวนอย่างมาก การศึกษามีขนาดเล็กและระยะเวลาสั้น ๆ และการวัดค่า ischemia ตามวัตถุประสงค์อย่างแท้จริงในการทดลอง (ตัววัดที่เรียกว่า "ดัชนีความเครียดการเคลื่อนที่ของผนังสูงสุด") แสดงการปรับปรุงที่สำคัญด้วย PCI ดังนั้นจึงสรุปได้ว่าผลลัพธ์ของ ORBITA ในขณะที่น่าสนใจไม่ควรนำมาใช้เพื่อเปลี่ยนการปฏิบัติทางคลินิก
อย่างที่คุณเห็นสายการต่อสู้ถูกดึงออกมาและเราควรเตรียมพร้อมเป็นเวลาหลายปีในการทำสงครามสนามเพลาะ
เราควรทำอะไรจากทั้งหมดนี้
การทดลอง ORBITA ทำให้เกิดคำถามว่า PCI มีประสิทธิภาพเพียงใดในการรักษาอาการของโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่มีเสถียรภาพ ผู้เชี่ยวชาญโรคหัวใจไม่ควรคิดตามที่ได้ทำไปแล้วการบรรเทาอาการอุดตันที่มีคุณภาพสูงในหลอดเลือดหัวใจจะทำให้อาการหายไปอย่างน่าอัศจรรย์
อย่างไรก็ตามผู้เชี่ยวชาญโรคหัวใจช่วยเพิ่มปัญหาที่ถูกกฎหมายกับการศึกษา ORBITA สิ่งที่ควรจะทำให้เราเป็นปัญหาที่ใหญ่ที่สุดคือ: ผู้ป่วยที่ถูกสุ่มในการทดลองนี้มีอาการเจ็บหน้าอกค่อนข้างต่ำและภายใต้แนวทางปฏิบัติปัจจุบันพวกเขาหลายคนไม่ควรเป็นผู้สมัคร PCI ในตอนแรก กล่าวอีกนัยหนึ่งเราไม่ควรคาดหวังว่าการใส่ขดลวดจะมีผลมากในผู้ป่วยดังกล่าว ความจริงที่ว่ามันไม่ได้มีผลกระทบมากควรคาดการณ์ได้ตั้งแต่เริ่มแรก
ในเวลาเดียวกันนัก interventionalists ไม่ควรใช้ความสะดวกสบายมากเกินไปในการวิจารณ์ของการทดลอง การศึกษา ORBITA ในความเป็นจริงแสดงให้เห็นว่าในผู้ป่วยกลุ่มใหญ่ที่ปัจจุบันได้รับ PCI ในโลกแห่งความเป็นจริง (นั่นคือผู้ที่มีการอุดตัน“ สำคัญ” ซึ่งมีอาการน้อยถึงปานกลาง) การใส่ขดลวดไม่ได้ทำอะไรเลย วัดได้ดี
ดังนั้นแม้ว่า ORBITA จะไม่ปรับเปลี่ยนแนวทางที่เป็นทางการในปัจจุบัน แต่มันก็แสดงให้เห็นถึงการเปลี่ยนแปลงการปฏิบัติทางการแพทย์ที่แพร่หลายในปัจจุบัน
ถ้าคุณมีโรคหลอดเลือดหัวใจตีบคงที่ในวันนี้
ขดลวดได้ปฏิวัติการรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจ สำหรับผู้ที่มีหนึ่งในกลุ่มอาการของโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน PCI ได้ส่งผลให้ลดลงอย่างมีนัยสำคัญในการเสียชีวิตและความพิการในช่วงต้น และในคนจำนวนมากที่มีอาการแน่นหน้าอกรุนแรง (กลุ่มที่ไม่ได้ทดสอบในการทดลอง ORIBTA) PCI ได้นำไปสู่การปรับปรุงที่สำคัญในอาการ
อย่างไรก็ตามควรหลีกเลี่ยงการใส่ขดลวดทุกครั้งที่ทำได้ นอกเหนือจากความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับประสิทธิภาพของขั้นตอน PCI แล้วการปรากฏตัวของขดลวดยังสร้างปัญหาการจัดการในระยะยาวสำหรับทั้งแพทย์และผู้ป่วยซึ่งการแก้ปัญหาขั้นสุดท้ายยังไม่ชัดเจน จะปลอดภัยหรือไม่ที่จะหยุดยาต่อต้านเกร็ดเลือดอันทรงพลังที่จำเป็นหลังจาก PCI? (โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยหลายรายในการทดลอง ORIBTA ที่มีขั้นตอนการเสแสร้งมีอาการเลือดออกครั้งใหญ่ในระหว่างการติดตาม) อ่านเพิ่มเติมเกี่ยวกับปัญหาต่อเนื่องของขดลวด
หากคุณมีอาการแน่นหน้าอกวันนี้ผู้เชี่ยวชาญโรคหัวใจของคุณไม่ควรกระตือรือร้นที่จะทำ PCIการใส่ขดลวดจะไม่ช่วยบรรเทาปัญหาทางการแพทย์ของคุณ (แม้ว่าจะรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจตีบของคุณได้สำเร็จ); ค่อนข้างจะใช้ stenting เพื่อจัดการปัญหาการจัดการเรื้อรังอย่างหนึ่ง
แทนที่จะกระโดดเข้าหา PCI ในกรณีส่วนใหญ่แพทย์โรคหัวใจควรส่งเสริมให้มีการทดลองทางการแพทย์เชิงป้องกันขั้นบันไดอย่างชาญฉลาดและผู้ที่มีอาการแน่นหน้าอกควรเริ่มต้นด้วยการรักษาทางการแพทย์ ทั้งสองฝ่ายควรอดทนเพราะการบรรลุการรักษาทางการแพทย์ที่ดีที่สุดอาจใช้เวลาหลายสัปดาห์หรือหลายเดือน
หากโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่สำคัญยังคงเป็นปัญหาแม้หลังจากการทดลองทางการแพทย์เชิงรุกนั่นคือเมื่อการพิจารณาอย่างจริงจังควรได้รับการใส่ขดลวด อ่านเพิ่มเติมเกี่ยวกับว่าคุณต้องการใส่ขดลวดหรือไม่
คำพูดจาก DipHealth
การทดลอง ORBITA กำลังสร้างความวุ่นวายอย่างมากในโลกของโรคหัวใจเกี่ยวกับการรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่มีเสถียรภาพ
อย่างไรก็ตามหากคุณมีอาการเจ็บแน่นท้องผลลัพธ์ของการทดลองนี้ไม่ควรทำให้ซับซ้อนมากขึ้นตราบใดที่คุณและแพทย์ของคุณดูหลักฐานที่มีวัตถุประสงค์
ในขณะที่การทดลอง ORBITA ไม่ได้แสดงให้เห็นถึงการเปลี่ยนแปลงในการรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่มีความเสถียร แต่มันก็แสดงให้เห็นถึงความเปลี่ยนแปลงในการรักษาโรคหัวใจที่แท้จริง
Stents สำหรับการอุดตันของหลอดเลือดหัวใจตีบ
เรียนรู้เกี่ยวกับ stents ขนาดเล็กลวดตาข่าย struts ที่วางอยู่ใน arteries หลังจากขั้นตอนการ angioplasty
เมื่อ Stents ควรใช้ในโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ?
การทดลอง COURAGE เป็นการท้าทายการใช้ stents ในโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่มีเสถียรภาพ (CAD) เรียนรู้ว่าผลลัพธ์สามารถเปลี่ยนวิธีการรักษาได้อย่างไร
Stents vs Bypass Surgery: อะไรที่ดีกว่า?
เมื่อ stents ควรจะใช้แทนการผ่าตัดบายพาสยังคงเป็นคำถามที่ถกเถียง แต่ใน CAD ที่ซับซ้อนการผ่าตัดยังคงเป็นทางเลือกที่ดีที่สุด