วินิจฉัยมะเร็งลำไส้ใหญ่

การตรวจคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ซึ่งเป็นที่แนะนำโดยทั่วไปสำหรับคนทุกวัยที่อายุ 45 ปีขึ้นไป (และอาจจะเป็นคนที่มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น) อาจบ่งบอกถึงปัญหา แต่ไม่สามารถวินิจฉัยโรคได้อย่างเป็นทางการ การตรวจลำไส้ใหญ่การตรวจชิ้นเนื้อการตรวจชิ้นเนื้อและการตรวจด้วยภาพจะต้องมีการตรวจวินิจฉัยและกำหนดขอบเขตของมะเร็งลำไส้ใหญ่ ในขณะที่คนจำนวนมากเริ่มกระบวนการนี้เนื่องจากมีการตรวจสอบแนะนำเป็นประจำคนอื่น ๆ จะทำเช่นนี้เพราะอาการที่น่าเป็นห่วงการตรวจร่างกายผิดปกติหรือการค้นพบใหม่ ๆ ในห้องปฏิบัติการ (ตัวอย่างเช่นภาวะโลหิตจางจากภาวะขาดธาตุเหล็ก)

ลองพิจารณาดูว่ามะเร็งลำไส้ใหญ่จะได้รับการวินิจฉัยตั้งแต่ต้นจนจบอย่างไร

ประวัติและการสอบทางกายภาพ

หลังจากทบทวนอาการใด ๆ ที่อาจเป็นนัยยะของมะเร็งลำไส้ใหญ่ (ตัวอย่างเช่นเลือดในอุจจาระหรือการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมในลำไส้) รวมทั้งปัจจัยเสี่ยงในการเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ (เช่นประวัติของ polyps ลำไส้ใหญ่และ / หรือลำไส้ใหญ่) มะเร็ง) แพทย์ของคุณจะทำการตรวจร่างกาย

ในระหว่างการตรวจร่างกายคุณหมอจะกดหน้าท้องเพื่อดูว่ามีอาการไม่สบายหรือมีฝ้าไหม แพทย์ของคุณจะตรวจสอบผิวและผิวของคุณเพื่อดูว่ามีหลักฐานว่าเป็นโรคโลหิตจางหรือไม่ (เช่นอัตราการเต้นของหัวใจอย่างรวดเร็วและ / หรือความซีด)

นอกจากนี้เขายังอาจทำการตรวจทางทวารหนักแบบดิจิตอล (DRE) ซึ่งในการใช้ถุงมือและการหล่อลื่นแพทย์จะใส่นิ้วของเขาลงในทวารหนักของคุณเพื่อให้รู้สึกถึงฝูงและทดสอบอุจจาระของคุณเป็นเลือด

ห้องปฏิบัติการและการทดสอบ

หลังจากประวัติทางการแพทย์และการตรวจร่างกายแล้วแพทย์ของคุณอาจสั่งห้องปฏิบัติการโดยเฉพาะอย่างยิ่งหากอาการและ / หรือข้อสอบของคุณเป็นที่น่าสงสัยสำหรับมะเร็งลำไส้ใหญ่ (หรือปัญหาเกี่ยวกับลำไส้อื่น)

ในขณะที่ห้องปฏิบัติการไม่สามารถระบุได้ว่าคุณเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่หรือไม่พวกเขาสามารถช่วยให้แพทย์ได้รับทราบถึงสิ่งที่เกิดขึ้นหรืออย่างน้อยก็ช่วยในการวาดภาพทางคลินิกโดยรวม

ห้องปฏิบัติการบางแห่งที่แพทย์ของคุณแนะนำอาจรวมถึง:

• การนับเม็ดเลือด (CBC):ห้องปฏิบัติการนี้สามารถตรวจสอบได้ว่าคุณเป็นโรคโลหิตจางหรือไม่ (จำนวนเม็ดเลือดแดงต่ำ) ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นกับมะเร็งลำไส้ใหญ่เนื่องจากมีเลือดออกจากเนื้องอก
• การทดสอบการทำงานของตับ (LFT): เนื่องจากมะเร็งลำไส้ใหญ่อาจแพร่กระจายไปยังตับแพทย์ของคุณจะสั่งห้องปฏิบัติการนี้เพื่อดูว่าตับของคุณทำงานได้ดีเพียงใด
• เครื่องหมายเนื้องอก: บางเซลล์มะเร็งลำไส้ใหญ่ทำเครื่องหมายที่เดินทางไปยังกระแสเลือด ตัวอย่างเช่นแอนติเจน carcinoembryonic (CEA) เป็นเครื่องหมายเนื้องอกสำหรับมะเร็งลำไส้ใหญ่ อย่างไรก็ตาม CEA ที่ยกระดับอาจเห็นได้ในสภาพที่ไม่เป็นมะเร็งและไม่ได้เพิ่มขึ้นในมะเร็งลำไส้ใหญ่ในระยะเริ่มแรก ด้วยเหตุนี้กลุ่มวิชาชีพเช่น American Society of Clinical Oncology (ASCO) จึงไม่แนะนำให้ใช้เครื่องหมายเนื้องอกในการตรวจวินิจฉัยมะเร็งลำไส้ใหญ่ ที่กล่าวว่ามันสมควรที่จะทราบว่าระดับ CEA มักจะมีการตรวจสอบก่อนและหลังการรักษามะเร็งลำไส้ใหญ่

การวินิจฉัยเกี่ยวกับลำไส้ใหญ่

ถ้าการตรวจร่างกายและ / หรือการตรวจเลือดของคุณเป็นที่น่าเป็นห่วงสำหรับมะเร็งลำไส้ใหญ่แพทย์ของคุณจะแนะนำการตรวจเพิ่มเติมซึ่งส่วนใหญ่เป็นการวินิจฉัย colonoscopy ซึ่งเป็นการทดสอบที่แม่นยำที่สุดในการวินิจฉัยมะเร็งลำไส้ใหญ่ การทำ colonoscopy ในการวินิจฉัยจะดำเนินการด้วยเช่นกันหากการตรวจ colonoscopy เป็นประจำผิดปกติซึ่งหมายความว่ามะเร็งมีความน่าสงสัยหรือถ้าการทดสอบดีเอ็นเอในอุจจาระที่บ้าน (home stool test) กลับมาผิดปกติ

นอกจากนี้การวินิจฉัยด้วยวิธี colonoscopies บางครั้งไม่สมบูรณ์ (ไม่สามารถทำได้อย่างเพียงพอ) ในกรณีนี้อาจใช้ colonoscopy เสมือนเพื่อวินิจฉัยมะเร็งลำไส้ใหญ่ได้

ในระหว่างการทำ colonoscopy gastroenterologist - แพทย์ที่เชี่ยวชาญในการรักษาโรคในระบบทางเดินอาหาร - แทรกหลอดที่มีความยืดหยุ่น (เรียกว่า colonoscope) ลงในทวารหนักของคุณ คุณสามารถดูบนจอวิดีโอได้เนื่องจากกล้องถ่ายโอนข้อมูลผ่านทวารหนักของคุณตลอดจนจุดสิ้นสุดของลำไส้ใหญ่ หากคุณกำลังคิดถึงสิ่งที่ไม่พึงประสงค์ที่ควรจะเป็นเช่นนั้นลองนึกถึงใจคุณกำลังระงับในระหว่างขั้นตอน

การตรวจชิ้นเนื้อ

นอกจากนี้หากพบมวลที่น่าสงสัยในลำไส้ใหญ่แพทย์อาจใช้ตัวอย่างเนื้อเยื่อ (เรียกว่า biopsy) นักพยาธิวิทยาสามารถดูเนื้อเยื่อใต้กล้องจุลทรรศน์เพื่อดูว่ามีเซลล์มะเร็งอยู่หรือไม่ หากพบว่าเป็นโรคมะเร็งอาจมีการตรวจทางห้องปฏิบัติการมากขึ้นในตัวอย่างที่ทำ biopsied เช่นการทดสอบที่มองหาการเปลี่ยนแปลงของยีนในเซลล์มะเร็ง ผลลัพธ์ของการทดสอบเหล่านี้สามารถช่วยนักเนื้องอกวิทยาหรือ "แพทย์มะเร็ง" ได้ว่าวิธีการรักษาใดที่ดีที่สุดหรือไม่ดีนัก

วิธีการทำ Biopsy ลำไส้ใหญ่จะดำเนินการ

การถ่ายภาพ

เมื่อการวินิจฉัยโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ได้รับการกำหนดขอบเขตของการแพร่กระจายของโรค (เรียกว่าขั้นตอน) จะถูกกำหนดด้วยการทดสอบการถ่ายภาพ หลังจากมะเร็งได้รับการจัดฉากแล้วจะสามารถวางแผนการรักษาได้ การทดสอบภาพมักใช้ ได้แก่:

• เอ็กซ์เรย์หน้าอก
• การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT) ของช่องท้องและกระดูกเชิงกราน
• การถ่ายภาพด้วยคลื่นสนามแม่เหล็ก (MRI) ของตับ
• Positron emission tomography (PET) scan (ไม่ใช้กันทั่วไป)

มะเร็งลำไส้ใหญ่มีระยะที่ห้า (0-4) และโดยทั่วไปแล้วระยะก่อนหน้านี้จะทำให้มะเร็งสามารถรักษาได้ง่ายขึ้น

การแสดงละคร

เพื่อทำความเข้าใจพื้นฐานของขั้นตอนให้คิดว่าลำไส้ใหญ่เป็นหลอดกลวงที่มีชั้นห้าชั้นชั้นสูงสุด (เรียกว่าเยื่อเมือก) ชั้นที่สอง (เรียกว่า submucosa) ชั้นกล้ามเนื้อที่สาม (เรียกว่า muscularis propia) และ ชั้นนอกสุด (เรียกว่า subserosa และ serosa)

ระยะที่ 0

มะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะที่ 0 เป็นระยะที่เร็วที่สุดเท่าที่เป็นไปได้และเรียกว่า carcinoma in situ ("carcinoma" หมายถึงมะเร็งและ "in situ" หมายถึงตำแหน่งหรือสถานที่เดิม) มะเร็งระยะที่ 0 ไม่เจริญเติบโตเกินกว่าชั้นภายในของลำไส้ใหญ่ (เยื่อเมือก)

ขั้นตอนที่ 1

มะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะที่ 1 หมายความว่าเนื้องอกนั้นเติบโตผ่านเยื่อเมือกเข้าไปใน submucosa หรือแม้กระทั่งในชั้นกล้ามเนื้อ (เรียกว่า muscularis propia)

ขั้นที่ 2

มะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะที่ 2 หมายถึงหนึ่งในสถานการณ์ต่อไปนี้:

• โรคมะเร็งได้เติบโตขึ้นเป็นชั้นนอกสุดของลำไส้ใหญ่ แต่ไม่ผ่านพวกเขา
• มะเร็งได้เติบโตขึ้นผ่านชั้นนอกสุดของลำไส้ใหญ่
• โรคมะเร็งได้เติบโตขึ้นผ่านผนังลำไส้ใหญ่และติดหรือเติบโตขึ้นในเนื้อเยื่อหรืออวัยวะใกล้เคียงอื่น ๆ
• มะเร็งได้เติบโตขึ้นผ่านเยื่อเมือกเข้าไปใน submucosa และอาจเป็นกล้ามเนื้อ propia นอกจากนี้ยังมีการกระจายไปยังหนึ่งในสามต่อมน้ำเหลืองที่อยู่ใกล้เคียง

ขั้นที่ 3

มะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะที่ 3 หมายถึงหนึ่งในหลายสิ่ง:

• โรคมะเร็งได้เติบโตขึ้นเป็นชั้น submucosa และแพร่กระจายไปยังสี่ถึงต่อมน้ำเหลืองที่อยู่ใกล้เคียง
• โรคมะเร็งได้เติบโตขึ้นเป็นชั้นนอกสุดและแพร่กระจายไปยังโหนดสามต่อมน้ำใกล้เคียงหรือบริเวณที่มีไขมันใกล้กับต่อมน้ำหลือง
• โรคมะเร็งได้เติบโตขึ้นเป็น muscularis propia หรือชั้นนอกสุดของลำไส้ใหญ่และแพร่กระจายไปยังสี่ถึงหกต่อมน้ำเหลืองในบริเวณใกล้เคียง
• โรคมะเร็งได้เติบโตขึ้นเป็น submucosa และอาจเข้าสู่ muscularis propia และแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำหลืองที่อยู่ใกล้เคียง 7 หรือมากกว่า
• โรคมะเร็งได้เติบโตขึ้นผ่านผนังของลำไส้ใหญ่และแพร่กระจายไปถึงสี่ถึงหกต่อมน้ำเหลืองในบริเวณใกล้เคียง
• โรคมะเร็งได้เติบโตขึ้นเป็นชั้นนอกสุดของลำไส้ใหญ่และแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองที่อยู่ใกล้เคียง 7 หรือมากกว่า
• มะเร็งได้เติบโตขึ้นผ่านผนังของลำไส้ใหญ่ที่ติดอยู่หรือเติบโตขึ้นเป็นเนื้อเยื่อบริเวณใกล้เคียงหรืออวัยวะต่างๆและแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในบริเวณใกล้เคียงหรือบริเวณที่มีไขมันใกล้กับต่อมน้ำเหลือง

ขั้นที่ 4

เช่นเดียวกับโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ขั้นที่ 2 และ 3 มีหลายสถานการณ์ที่แตกต่างกันซึ่งอธิบายถึงมะเร็งระยะที่ 4 อย่างไรก็ตามบรรทัดล่างคือมะเร็งลำไส้ใหญ่ในระยะที่ 4 มีความหมายเหมือนกันกับมะเร็งลำไส้ใหญ่ในระยะแพร่กระจายเพราะเป็นนัยว่าเนื้องอกแพร่กระจายไปยังอวัยวะที่ห่างไกล (เช่นตับหรือปอด) ไปยังชุดต่อมน้ำเหลืองระยะไกลหรือ ไปยังส่วนอื่น ๆ ของเยื่อบุช่องท้อง (เรียกว่า peritoneum)

การวินิจฉัยโรคมะเร็งระยะที่ 4 อาจเป็นกระบวนการที่ท้าทายมากทั้งทางร่างกายและจิตใจ สำหรับคนส่วนใหญ่โรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ในระยะที่ 4 ไม่สามารถรักษาให้หายได้ แต่มักมีตัวเลือกในการรักษาอยู่

อัตราการรอดตาย

อัตราการรอดชีวิตของมะเร็งลำไส้ใหญ่บานพับได้อย่างมากในระยะของโรค ในสาระสำคัญอัตราการรอดชีวิตใช้โดยแพทย์เป็นวิธีการเพื่อหารือเกี่ยวกับการพยากรณ์โรคของบุคคลซึ่งเป็นหลักสูตรที่คาดการณ์ไว้ของโรค ตัวอย่างเช่นเมื่อมะเร็งลำไส้ใหญ่ถูกจับได้ตั้งแต่ต้นก่อนที่มันจะแพร่กระจายไปไกลกว่าลำไส้ใหญ่การพยากรณ์โรคจะดีมาก การรักษาที่สมบูรณ์คือแน่นอนเป้าหมาย

อัตราการรอดชีวิต 5 ปี

คุณอาจเคยได้ยินคำว่า "อัตราการรอดชีวิตห้าปี" ในที่ทำงานของแพทย์หรือจากผู้ที่ได้รับการวินิจฉัย อัตราการอยู่รอดห้าปีเป็นเปอร์เซ็นต์ของคนที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคมะเร็งที่ยังมีชีวิตอยู่อย่างน้อยห้าปีหลังจากการวินิจฉัยครั้งแรกของพวกเขา

สำหรับโรคมะเร็งในระยะเริ่มแรกที่ได้รับการรักษาด้วยความคาดหวังในการรักษาที่สมบูรณ์แบบอัตราการรอดตายห้าปีจะถือว่าเป็นจุดที่คน ๆ หนึ่ง "ออกจากป่า" บางครั้ง หลังจากได้รับเครื่องหมายห้าปีอาจทำให้โอกาสที่มะเร็งกลับมาไม่ถึง งานวิจัยบางชิ้นชี้ให้เห็นว่าคนเราควรติดตามอย่างใกล้ชิดถึง 10 ปีหลังจากการวินิจฉัย ติดตามอีกต่อไปคือเพื่อให้แน่ใจว่าการกลับเป็นมะเร็งที่ถูกจับได้ในช่วงต้น

ตามที่สถาบันมะเร็งแห่งชาติและสมาคมมะเร็งอเมริกันอัตราการรอดชีพห้าปีสำหรับผู้ที่อาศัยอยู่กับมะเร็งลำไส้ใหญ่ (ตามขั้นตอน) มีดังนี้

• ขั้นที่ 1: 92 เปอร์เซ็นต์
• ขั้นที่ 2: ร้อยละ 63 ถึงร้อยละ 87
• ขั้นที่ 3: 53 เปอร์เซ็นต์ถึง 69 เปอร์เซ็นต์
• ขั้นที่ 4: 11 เปอร์เซ็นต์

โปรดทราบ

สิ่งสำคัญคือต้องจำไว้ว่าอัตราการรอดตายเป็นค่าประมาณ อัตราการอยู่รอดห้าปีไม่สามารถคาดเดาได้ว่าอะไรจะเกิดขึ้นในกรณีของบุคคลใดคนหนึ่ง สิ่งอื่น ๆ เช่นมะเร็งตอบสนองต่อการรักษาและพันธุกรรมของเซลล์มะเร็งจะส่งผลต่อโอกาสในการอยู่รอด

นอกจากนี้เพื่อให้ได้อัตราการรอดชีพห้าปีผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพจำเป็นต้องศึกษาคนที่ได้รับการรักษามะเร็งของตนอย่างน้อยห้าปีที่ผ่านมา การรักษามะเร็งลำไส้ใหญ่ได้เปลี่ยนไปและยังคงมีการเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็วซึ่งสามารถปรับปรุงผลลัพธ์ได้

การรักษาบางอย่างที่ใช้ในขณะนี้เช่นการรักษาแบบกำหนดเป้าหมายไม่สามารถใช้งานได้เมื่อ 5 ปีก่อน โปรดจำไว้ว่าอัตราการรอดชีวิตอาจรวมถึงผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ด้วย แต่ผู้ที่เสียชีวิตจากสาเหตุที่ไม่เกี่ยวกับมะเร็ง

ซึ่งหมายความว่าอัตราการรอดชีวิตห้าปีอาจจะดูแย่กว่าอัตราการอยู่รอดห้าปีของคุณเป็นจริง อย่าลืมพูดถึงสิ่งที่คุณเรียนรู้เกี่ยวกับอัตราการรอดชีวิตห้าปีกับแพทย์ของคุณ เขาหรือเธอสามารถช่วยให้คุณเข้าใจว่าข้อมูลนี้อาจเกี่ยวข้องกับสถานการณ์เฉพาะของคุณอย่างไร

Differential Diagnosis

สิ่งสำคัญคือต้องจำไว้ว่าอาการที่อาจนำคุณไปพบแพทย์ของคุณ (เช่นเลือดออกทางทวารหนักหรือปวดท้อง) เป็นอย่างดีอาจเกิดจากปัญหาทางการแพทย์อื่นนอกเหนือจากมะเร็งลำไส้ใหญ่

ที่กล่าวว่าควรมีการประเมินอาการใหม่ ๆ เพื่อที่จะสามารถเริ่มต้นการวินิจฉัยและวางแผนการรักษาที่เหมาะสมได้

ตัวอย่างของเงื่อนไขทางการแพทย์อื่น ๆ ที่อาจเลียนแบบว่าของมะเร็งลำไส้ใหญ่ ได้แก่:

ริดสีดวงทวาร

โรคริดสีดวงทวารเป็นหลอดเลือดดำที่บวมในทวารหนักหรือทวารหนักล่างซึ่งอาจทำให้เลือดออกในลำไส้ไม่เจ็บปวดและ / หรือรู้สึกไม่สบายในบริเวณทวารหนัก

อาการลำไส้แปรปรวน

กระตุกและตะคริวในช่องท้องเป็นเรื่องปกติในกลุ่มอาการลำไส้แปรปรวน แต่โดยปกติจะปลดเปลื้องกับการถ่ายอุจจาระ

ไส้ติ่งอับเสบ

ไส้ติ่งอักเสบหมายถึงการอักเสบของภาคผนวกซึ่งเป็นโครงสร้างที่เหมือนนิ้วที่เกาะออกจากลำไส้ใหญ่ของคุณ ไส้ติ่งอักเสบทำให้เกิดอาการปวดอย่างฉับพลันรอบ ๆ สะดือที่เคลื่อนที่ไปทางด้านขวาล่างของช่องท้อง บ่อยครั้งที่คนมีอาการคลื่นไส้และ / หรืออาเจียนและการสูญเสียความกระหาย

diverticulitis

Diverticulitis หมายถึงการอักเสบของลำไส้ใหญ่ (ถุงที่อยู่ในผนังลำไส้ใหญ่) ด้วยโรคถุงลมอัมพาตอาการปวดมักเป็นภาวะฉุกเฉินคงที่และอยู่ในช่องท้องด้านซ้ายล่าง อาการอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ ท้องผูกการไม่อิ่มท้องคลื่นไส้และ / หรืออาเจียน

โรคลำไส้ใหญ่อักเสบติดเชื้อ

โรคลำไส้ใหญ่อักเสบติดเชื้อหมายความว่าลำไส้ใหญ่อักเสบจากการติดเชื้อ (เช่นกับแบคทีเรีย Clostridium difficile) ภาวะนี้อาจทำให้เกิดอาการท้องร่วงนอกเหนือจากอาการปวดท้องและมีไข้

การติดเชื้อกระเพาะปัสสาวะอักเสบ (Cystitis)

นอกเหนือจากความรู้สึกไม่สบายในบริเวณ suprapubic (พื้นที่ที่อยู่เหนือกระดูกตีบ) คนที่มีกระเพาะปัสสาวะอักเสบอาจพบอาการเช่นความถี่ที่เพิ่มขึ้นหรือความลังเลกับการถ่ายปัสสาวะหรือการเผาผลาญด้วยการปัสสาวะ

นิ้วในไต

หินไตมักทำให้เกิดอาการปวดหลังส่วนล่างซึ่งอาจแผ่กระจายไปที่ช่องท้องนอกจากเลือดในปัสสาวะ

อะไรคือการรักษาที่แตกต่างกันสำหรับมะเร็งลำไส้ใหญ่? หน้านี้มีประโยชน์หรือไม่? ขอขอบคุณสำหรับความคิดเห็นของคุณ! อะไรคือข้อกังวลของคุณ? แหล่งที่มาของบทความ

• สมาคมมะเร็งอเมริกัน ขั้นตอนของมะเร็งลำไส้ใหญ่ 2018

• สมาคมมะเร็งอเมริกัน การทดสอบเพื่อวินิจฉัยโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก 2018

• Locker GY และคณะ การปรับปรุง ASCO 2006 ของคำแนะนำสำหรับการใช้เครื่องหมายเนื้องอกในมะเร็งทางเดินอาหาร J Clin Oncol 2549 20 พ.ย. 24 (33): 5313-27 DOI: 10.1200 / JCO.2006.08.2644

• สถาบันมะเร็งแห่งชาติ ข้อมูลสถิติมะเร็ง: มะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก

• Rex DK การตรวจคัดกรองโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก: คำแนะนำสำหรับแพทย์และผู้ป่วยจากกองกำลังเฉพาะกิจหลายแห่งของสหรัฐฯในมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก Am J Gastroenterol 2017 ก.ค.; 112 (7): 1016-1030 DOI: 10.1038 / ajg.2017.174