ข้อผิดพลาดของการคัดลอกวางในบันทึกสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์
สารบัญ:
- ข้อมูลที่ล้าสมัยที่มีผลต่อการดูแลผู้ป่วย
- หมายเหตุ EHR น้อยลงและน้อยลงเข้าด้วยตนเอง
- คำแนะนำการปฏิบัติที่ดีที่สุดเพื่อลดความเสี่ยง
Copy-paste เป็นหนึ่งในฟังก์ชั่นที่มีประโยชน์ที่สุดสำหรับผู้ใช้ระบบเอกสารอิเล็กทรอนิกส์ แพทย์ใช้บันทึกสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์ (EHRs) เพื่อจัดทำเอกสารรายละเอียดของการพบแพทย์ รายละเอียดดังกล่าวรวมถึงอาการที่ผู้ป่วยรายงานการตรวจร่างกายผลการทดสอบการวินิจฉัยการประเมินและแผนการรักษา เมื่อปัญหาของผู้ป่วยกลับมาเป็นซ้ำหรือเรื้อรังแพทย์จะต้องจัดทำเอกสารการอัพเดทเกี่ยวกับปัญหาเดิมซ้ำแล้วซ้ำอีก
เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพแพทย์อาจใช้ copy-paste เพื่อส่งต่อส่วนของเอกสารจากบันทึกหนึ่งไปยังอีก
ในขณะที่การคัดลอกวางเป็นเครื่องมือที่สะดวกสำหรับแพทย์ที่ไม่ว่าง แต่สามารถนำไปสู่ข้อผิดพลาดที่ไม่ถูกต้องทำให้เข้าใจผิดและเป็นอันตรายใน EHR นอกจากนี้ยังมีข้อกังวลเกี่ยวกับพยาบาลโดยใช้ copy-paste และ copy-forward ใน flow flow sheet ส่งผลให้ข้อมูลที่ไม่ถูกต้องหรือล้าสมัยอาจถูกนำไปใช้ บทความนี้จะมุ่งเน้นไปที่ข้อผิดพลาดทางคลินิกของการคัดลอกวางที่ไม่เหมาะสม
ข้อมูลที่ล้าสมัยที่มีผลต่อการดูแลผู้ป่วย
ปัญหาหลักคือข้อมูลที่ครั้งหนึ่งเคยมีความแม่นยำจะไม่ถูกต้องหากไม่ได้รับการอัปเดตเพื่อแสดงสถานะปัจจุบันของผู้ป่วย ด้วยการคัดลอกวางมันง่ายเกินไปที่จะเผยแพร่ข้อมูลและละเลยที่จะอัพเดท
ตัวอย่างเช่นให้พิจารณาคำอธิบายต่อไปนี้ของผู้ป่วยในโรงพยาบาลสำหรับโรคปอดบวมซึ่งพัฒนาอาการบวมที่ขาซ้ายในวันที่สามของหลักสูตรโรงพยาบาล แพทย์ที่เข้าร่วมสั่งการอัลตราซาวนด์เพื่อตรวจสอบว่าอาการบวมขาที่เกิดจากการเกิดลิ่มเลือดดำลึก (ลิ่มเลือด) สรุปโดยย่อที่ส่วนท้ายของบันทึกแพทย์ประกอบด้วยคำอธิบายของการรักษาโรคปอดบวมของผู้ป่วยรวมถึงข้อความต่อไปนี้:
“ อาการบวมที่ขาซ้าย Venous Doppler ลตร้าซาวด์สั่ง”
ต่อมาในวันนั้นแพทย์ได้ทราบว่าอัลตร้าซาวด์เป็นลบ
ในวันต่อมาเพื่อประหยัดเวลาเธอใช้ฟังก์ชั่นการคัดลอกและแทรกคำสั่งสรุปเดียวกันจากวันก่อนหน้าลงในบันทึกย่อ แต่เธอละเลยที่จะอัปเดตบันทึกด้วยผลลัพธ์อัลตร้าซาวด์
เนื่องจากเธอไม่ได้อัปเดตข้อมูลตอนนี้ระเบียนจึงล้าสมัยและไม่ถูกต้อง มันระบุว่าสถานะอัลตร้าซาวด์คือ“ สั่ง” แต่อัลตร้าซาวด์ได้รับการดำเนินการจริงและเป็นที่รู้จักผลลัพธ์
หมายเหตุ EHR น้อยลงและน้อยลงเข้าด้วยตนเอง
บันทึกข้อมูลทางการแพทย์ที่ไม่ถูกต้องที่ล้าสมัยอาจส่งผลต่อความปลอดภัยของผู้ป่วยโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อแพทย์อื่น ๆ (เช่นผู้เชี่ยวชาญและที่ปรึกษา) พึ่งพาบันทึกเพื่อติดตามความคืบหน้าของผู้ป่วย ความเป็นไปได้ที่จะเกิดข้อผิดพลาดนั้นจะทวีคูณถ้าข้อมูลที่ไม่ถูกต้องถูกถ่ายทอดไปทั่วบันทึกของผู้ป่วยใน EHR และระบบข้อมูลสุขภาพที่เชื่อมต่ออื่น ๆ
ปัญหานี้อาจเกิดขึ้นในระเบียนผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก ในปี 2013 ผู้ช่วยศาสตราจารย์ Daryl Thornton จาก Case Western Reserve University ในคลีฟแลนด์นำการศึกษาพบร้อยละ 82 ของบันทึกในหน่วยบริการผู้ป่วยหนักที่สร้างขึ้นโดยแพทย์ประจำบ้าน คัดลอกข้อมูลอย่างน้อยร้อยละ 20 ในส่วนที่มีการประเมินและแผน ในเดือนสิงหาคม 2017 การศึกษาได้รับการตีพิมพ์ในวารสารสมาคมการแพทย์อเมริกัน (JAMA) ซึ่งแสดงให้เห็นว่าสถานการณ์ที่เกี่ยวข้องกับข้อมูลการคัดลอกและวางยังคงเป็นสิ่งที่น่ากังวล
นักวิจัยจากมหาวิทยาลัยแคลิฟอร์เนียซานฟรานซิสโกวิเคราะห์บันทึกความคืบหน้าของผู้ป่วยที่เขียนโดยแพทย์ 460 คนในช่วงเวลา 8 เดือน พวกเขาสรุปว่าน้อยกว่าหนึ่งในห้าของบันทึกถูกป้อนด้วยตนเอง บ่อยครั้งที่แพทย์คัดลอกหรือนำเข้ารายการของพวกเขา ผู้อยู่อาศัยใช้เทคนิคเหล่านี้บ่อยกว่านักศึกษาแพทย์โดยที่ก่อนหน้านี้ป้อนบันทึกย่อด้วยตนเองมากกว่าร้อยละ 10
ข้อเสียอีกอย่างของการคัดลอกวางคือเป็นการกีดกันแพทย์จากการใช้ทักษะการคิดอย่างมีวิจารณญาณในการวิเคราะห์สรุปและสื่อสารสถานะของผู้ป่วยในบันทึกความคืบหน้า ด้วยการคัดลอกวางบันทึกความคืบหน้าจะกลายเป็นป่องด้วยข้อมูลภายนอกและล้าสมัยในขณะที่ปิดบังรายละเอียดที่สำคัญที่สุดเกี่ยวกับสถานะของผู้ป่วย
คำแนะนำการปฏิบัติที่ดีที่สุดเพื่อลดความเสี่ยง
สมาคมการจัดการข้อมูลด้านสุขภาพของอเมริกันแนะนำว่า การใช้ฟังก์ชั่นการคัดลอก / วางใน EHR ควรได้รับอนุญาตเฉพาะเมื่อมีการควบคุมทางเทคนิคและการบริหารที่แข็งแกร่งซึ่งรวมถึงนโยบายและขั้นตอนขององค์กรข้อกำหนดสำหรับการเข้าร่วมในการฝึกอบรมผู้ใช้และการศึกษา ”
ในขณะที่การคัดลอกวางอาจเพิ่มประสิทธิภาพในบางสถานการณ์ผลประโยชน์จำเป็นต้องถูกชั่งน้ำหนักเทียบกับความเป็นไปได้ในการสร้างเอกสารที่ล้าสมัยไม่ถูกต้องและมีความยาวโดยไม่จำเป็นใน EHR
เพื่อเพิ่มความปลอดภัยของผู้ป่วยและคุณภาพของบันทึกย่อกลยุทธ์ต่าง ๆ ได้ถูกเสนอ ตัวอย่างเช่นสอดคล้องกับนโยบายของโรงพยาบาลและสถาบันในปัจจุบันเนื้อหาที่คัดลอกและนำเข้าควรจะระบุได้อย่างชัดเจนและผู้เขียนต้นฉบับเวลาและวันที่ของรายการที่ระบุไว้ นอกจากนี้ผู้เขียนขั้นสุดท้ายจะต้องทราบว่าเขาหรือเธอเป็นผู้รับผิดชอบเนื้อหาทั้งหมดของเอกสารที่ลงนาม สิ่งนี้ควรสนับสนุนให้แพทย์ปรับปรุงและทบทวนบันทึกอย่างพิถีพิถัน สถาบันดูแลสุขภาพขนาดใหญ่หลายแห่งในขณะนี้ยังห้ามหรือ จำกัด นักเรียนไม่ให้คัดลอกบันทึกย่อ
โดยทั่วไปแล้ววิธีการที่รอบคอบและวัดผลได้รับความนิยมซึ่งต้องรวมถึงการศึกษาของพนักงานและการเฝ้าระวังบันทึกย่อ
- หุ้น
- ดีด
- อีเมล์
- ข้อความ
- Patterson E, Sillars D, Moffatt-Bruce S, และคณะ คำแนะนำการปฏิบัติที่ปลอดภัยสำหรับการใช้งานคัดลอกไปข้างหน้ากับแผ่นไหลพยาบาลในการตั้งค่าที่โรงพยาบาล Jt Com J Qual ผู้ป่วยที่ปลอดภัย. 2017;43:375-385.
- สมาคมการจัดการข้อมูลสุขภาพอเมริกัน การใช้ฟังก์ชั่นการคัดลอกและวางที่เหมาะสมในบันทึกสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์ 2014
- ธ อร์นตัน JD, Schold JD, Venkateshaiah L, Lander B. ความชุกของข้อมูลที่คัดลอกโดยผู้เข้าร่วมและผู้อยู่อาศัยในบันทึกความก้าวหน้าการดูแลที่สำคัญ Crit Care Med. 2013; 41 (2): 382-8 ดอย: 10.1097 / CCM.0b013e3182711a1c
- Wang M, คันนาอาร์, นาจาฟีเอ็น. ลักษณะแหล่งที่มาของข้อความในบันทึกความก้าวหน้าบันทึกสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์ อายุรศาสตร์ JAMA. 2017;177(8):1212-1213.
- Weis J, Levy P. หัวข้อในการจัดการฝึกหัด: คัดลอก, วาง, และบันทึกย่อที่โคลนในบันทึกสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์ หน้าอก. 2014;145:632-638.