ค่าประกันสุขภาพที่เหมาะสมและจารีตประเพณี

เมื่อต้องรับมือกับการประกันสุขภาพระยะหนึ่งที่คุณอาจเจอเป็นค่าธรรมเนียมและสมเหตุสมผล เป็นสิ่งสำคัญที่ต้องทำความเข้าใจว่าเป็นค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและเป็นธรรมและมีผลต่อจำนวนเงินที่คุณจ่ายสำหรับการดูแลของคุณอย่างไร

ภาพรวม

ค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียมคือจำนวนเงินที่ บริษัท ประกันสุขภาพ (หรือแผนประกันสุขภาพของตนเอง) ระบุว่าเป็นช่วงปกติหรือยอมรับได้สำหรับการบริการหรือขั้นตอนทางการแพทย์ที่เฉพาะเจาะจง ค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียมใช้งานภายในพื้นที่ทางภูมิศาสตร์ที่กำหนดและจำนวนที่แน่นอนของค่าธรรมเนียมดังกล่าวขึ้นอยู่กับสถานที่ตั้งของการให้บริการ

ผู้ประกันตนจะพิจารณาค่าเฉลี่ยที่ผู้ให้บริการด้านสุขภาพในพื้นที่ใดพื้นที่หนึ่งจะเรียกเก็บเงินสำหรับบริการเฉพาะและจะกำหนดค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและเป็นค่าธรรมเนียมสำหรับจำนวนเงินดังกล่าว โดยทั่วไปผู้ประกันตนจะไม่จ่ายเงินมากกว่าค่าบริการที่เหมาะสมและตามธรรมเนียมสำหรับบริการเฉพาะโดยไม่คำนึงถึงค่ารักษาพยาบาลของแพทย์

แผนการดูแลที่ได้รับการจัดการ: ค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียมใช้สำหรับการดูแลนอกเครือข่าย

แผนสุขภาพเกือบทุกวันนี้มีการจัดการแผนการดูแล (HMOs, PPOs, EPOs หรือ POS plan) ในแผนการดูแลที่มีการจัดการตราบเท่าที่ผู้ป่วยยังคงอยู่ในเครือข่ายผู้ให้บริการแผนสุขภาพพวกเขาไม่จำเป็นต้องกังวลเกี่ยวกับจำนวนเงินที่ถือว่าเหมาะสมและเป็นที่นิยม แต่ บริษัท ประกันจะเจรจาอัตรากับผู้ให้บริการ อัตราการเจรจานี้มีความคล้ายคลึงกับอัตราที่เหมาะสมและเป็นอัตราจารีตประเพณียกเว้นว่าจะแตกต่างกันไปจากผู้ให้บริการรายอื่นถึงแม้จะอยู่ในพื้นที่ทางภูมิศาสตร์เดียวกันและสำหรับ บริษัท ประกันภัยเดียวกัน เนื่องจากมีปัจจัยอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องในการกำหนดอัตราการเจรจาต่อรองรวมถึงสิ่งต่างๆเช่นปริมาณธุรกิจที่ บริษัท ประกันภัยคาดว่าจะส่งให้ผู้ให้บริการและประวัติความสำเร็จของผู้ให้บริการ

เมื่อผู้ป่วยในแผนการดูแลที่ได้รับการรักษาจะได้รับการรักษาจากผู้ให้บริการทางการแพทย์ในเครือข่ายจำนวนเงินที่ผู้ป่วยต้องจ่ายจะขึ้นอยู่กับอัตราการเจรจาต่อรองและจะถูก จำกัด ด้วยจำนวนเงินที่สามารถหักลดหย่อน copay coinsurance หรือ out-of สูงสุด

แต่ถ้าแผนของผู้ป่วยครอบคลุมการดูแลนอกพื้นที่เครือข่าย (โดยปกติจะเป็นเพียงแผน POS และ PPOs) ค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและเป็นธรรมจะเข้ามาเล่นเมื่อผู้ป่วยออกนอกเครือข่าย เนื่องจากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายไม่ได้ลงนามสัญญาใด ๆ กับ บริษัท ประกันภัยดังนั้นจึงไม่มีอัตราการเจรจาต่อรอง

ตัวอย่างช่วยในการแสดงวิธีการทำงานนี้

Dinesh มีแผนประกันสุขภาพที่สามารถนำไปหักลดหย่อน (HDHP) พร้อมกับหักลดหย่อน $ 5,000 และเครือข่าย PPO แผนสุขภาพของเขาจะจ่ายเฉพาะสำหรับการดูแลป้องกันก่อนหักค่าใช้จ่าย เขาไปหาหมอในเครือข่ายที่จ่ายเงิน 300 เหรียญเพื่อดูแล Dinesh แต่ผู้ให้บริการด้านสุขภาพของ Dinesh และแพทย์ของเขาได้ตั้งค่าการเจรจาต่อรองไว้ที่ 220 เหรียญสำหรับบริการดังกล่าวแล้ว ดังนั้นแพทย์จะตัดค่าใช้จ่ายอื่น ๆ $ 80 และ Dinesh จะต้องจ่ายเงิน $ 220 ซึ่งจะนับเป็นค่าหัก

สมมติว่า Dinesh มีการอ้างสิทธิ์เป็นจำนวนมากในช่วงปลายปีและมีคุณสมบัติครบถ้วน เมื่อถึงจุดนี้แผนสุขภาพของเขาเริ่มจ่าย 80 เปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายในเครือข่ายและ 60 เปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายนอกเครือข่ายของเขา จากนั้นเขาก็ตัดสินใจที่จะไปหาหมอที่ไม่อยู่ในเครือข่ายแผนสุขภาพของเขา ผู้ประกันตนของเขาจะจ่ายเงิน 60 เปอร์เซ็นต์ แต่นั่นไม่ได้หมายความว่าพวกเขาจะจ่ายเงิน 60 เปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายสำหรับแพทย์ที่อยู่นอกเครือข่าย แต่พวกเขาจะจ่ายเงิน 60 เปอร์เซ็นต์ของจำนวนเงินที่สมเหตุสมผลและตามธรรมเนียม

ดังนั้นหากแพทย์จ่ายเงิน 500 เหรียญ แต่ผู้เอาประกันภัยของ Dinesh ระบุว่าจำนวนเงินที่สมเหตุสมผลและเป็นแบบแผนเพียง 350 ดอลลาร์แผนสุขภาพของเขาจะจ่ายเงิน 210 เหรียญซึ่งคิดเป็น 60 เปอร์เซ็นต์ของ 350 เหรียญ แต่หมอยังคงคาดหวังว่าจะได้รับเงินเต็มจำนวน 500 เหรียญเนื่องจากเธอยังไม่ได้เซ็นสัญญาตกลงราคาต่ำกว่านี้ ดังนั้นหลังจากผู้ประกันตนของ Dinesh จ่ายเงิน 210 เหรียญคุณจะสามารถเรียกเก็บเงิน Dinesh อีก $ 290 ได้ ซึ่งแตกต่างจากแพทย์ในเครือข่ายที่ต้องตัดค่าใช้จ่ายที่สูงกว่าอัตราการเจรจาต่อรองเครือข่ายผู้ให้บริการนอกเครือข่ายจะไม่ต้องรับผิดชอบใด ๆ ในการตัดยอดที่เกินกว่าจำนวนที่สมเหตุสมผลและตามธรรมเนียม โปรดทราบว่าบางรัฐมีการใช้กฎเพื่อปกป้องผู้บริโภคจากสิ่งที่เรียกว่าการเรียกเก็บเงินดุลยภาพ "ประหลาดใจ" ซึ่งเกิดขึ้นเมื่อผู้ป่วยไปโรงพยาบาลในเครือข่าย แต่ได้รับการรักษาจากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายในขณะที่อยู่ในเครือข่าย สิ่งอำนวยความสะดวก.

แผนการชดใช้ค่าเสียหาย: ค่าใช้จ่ายที่เหมาะสมและจารีตประเพณีใช้ แต่คนน้อยมากมีแผนเหล่านี้

ตามการวิเคราะห์โครงการประกันสุขภาพของนาย Kaiser Family Foundation ในปีพ. ศ. 2560 พนักงานที่ได้รับการคุ้มครองน้อยกว่าร้อยละ 1 มีแผนประกันค่าเลี้ยงดูแบบดั้งเดิมเกือบทุกคนมีการจัดการความคุ้มครองโดยการให้ความคุ้มครองแทน (ซึ่งมีการเปลี่ยนแปลงไปในช่วงหลายสิบปีที่ผ่านมา เป็น บริษัท ประกันสุขภาพหันไปดูแลการจัดการในความพยายามที่จะลดค่าใช้จ่ายและปรับปรุงผลการรักษาผู้ป่วย)

แต่แผนบำเหน็จบำนาญแบบดั้งเดิมทำงานแตกต่างกันไม่มีเครือข่ายผู้ให้บริการดังนั้นจึงไม่มีการกำหนดราคาเครือข่ายที่เจรจากันไว้ Enrollees สามารถมองเห็นแพทย์ที่พวกเขาเลือกและหลังจากที่ผู้ป่วยจ่ายเงินหักลดหย่อนค่าสินไหมทดแทนโดยปกติแล้วจะจ่ายเปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่าย แต่แผนชดเชยค่าชดใช้จ่ายเป็นเปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายที่สมเหตุสมผลและเป็นค่าใช้จ่ายแทนที่จะเป็นเปอร์เซ็นต์ของจำนวนเงินค่าแพทย์. คุณสามารถนึกถึงสิ่งนี้ได้เช่นเดียวกับสถานการณ์นอกเครือข่ายที่อธิบายไว้ข้างต้นเนื่องจากแพทย์ทุกคนออกจากเครือข่ายโดยมีแผนชดใช้ค่าเสียหาย

เช่นเดียวกับผู้ให้บริการที่อยู่นอกเครือข่ายเมื่อผู้ป่วยวางแผนการดูแลผู้ป่วยที่มีประกันความคุ้มครองจะต้องรับผิดชอบค่าแพทย์ที่สูงกว่าจำนวนเงินที่ บริษัท ประกันจ่าย ผู้ให้บริการทางการแพทย์ไม่มีภาระผูกพันที่จะยอมรับค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียมในการชำระเงินเต็มจำนวนและสามารถส่งใบเสร็จรับเงินค่ารักษาพยาบาลสำหรับสิ่งที่เหลือหลังจากที่แผนประกันชดใช้ค่าเสียหาย ผู้ป่วยสามารถเจรจากับผู้ให้บริการทางการแพทย์ได้โดยตรงในกรณีนี้บางกรณีจะลดค่าใช้จ่ายทั้งหมดหากผู้ป่วยจ่ายเงินสดหรือตกลงที่จะตั้งค่าการเล่นการชำระเงิน

ทันตกรรม

แผนประกันความคุ้มครองเป็นเรื่องปกติสำหรับการประกันทันตกรรมมากกว่าที่พวกเขามีไว้สำหรับการประกันสุขภาพ แต่ บริษัท ประกันทันตกรรมส่วนใหญ่ใช้เครือข่ายการดูแลที่มีการจัดการและแผนการชดใช้ค่าเสียหายเป็นเพียงส่วนเล็ก ๆ

เช่นเดียวกับแผนประกันสุขภาพค่าสินไหมทดแทนหรือการดูแลนอกพื้นที่ในเครือข่าย PPO หรือแผนสุขภาพของ POS การคุ้มครองความคุ้มครองทางทันตกรรมจะดำเนินไปตามค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียม แผนโดยทั่วไปจะมีการหักลดหย่อนและจะจ่ายเปอร์เซ็นต์ของค่าธรรมเนียมที่เหมาะสมและเป็นธรรมเนียมสำหรับบริการทางทันตกรรมเฉพาะ ผู้ป่วยจะต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายส่วนที่เหลือของทันตแพทย์

เมื่อใช้ค่าใช้จ่ายที่สมเหตุสมผลและค่าปรับคุณอาจต้องขอรับเงินคืนจากผู้เอาประกันภัยของคุณ

เมื่อแผนประกันสุขภาพของคุณใช้ค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียม (ในทางตรงข้ามกับอัตราการต่อรองเครือข่าย) หมายความว่าไม่มีข้อตกลงเครือข่ายระหว่างแผนประกันสุขภาพของคุณกับผู้ให้บริการทางการแพทย์ที่คุณใช้อยู่ เนื่องจากคุณกำลังจะอยู่นอกแผนงานของเครือข่ายหรือเนื่องจากคุณมีแผนประกันความเสียหาย (โปรดจำไว้ว่าหากคุณมีแผนประกันสุขภาพที่ไม่ครอบคลุมการดูแลระบบนอกเครือข่ายเลยซึ่งโดยทั่วไปแล้วจะเกิดขึ้น) HMOs และ EPOs คุณจะต้องจ่ายเงินเต็มจำนวนหากคุณออกไปนอกเครือข่ายค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียมจะไม่เป็นส่วนหนึ่งของสมการเนื่องจาก บริษัท ประกันของคุณจะไม่จ่ายเงินอะไร)

เมื่อผู้ให้บริการทางการแพทย์ไม่มีข้อตกลงกับ บริษัท ประกันภัยของคุณพวกเขาอาจจะไม่เต็มใจที่จะส่งใบเรียกเก็บเงินไปให้ บริษัท ผู้รับประกันภัยของคุณ แต่อาจคาดหวังว่าคุณจะจ่ายเงินให้เต็มจำนวน (โปรดทราบว่านี่จะเป็นค่าใช้จ่ายใด ๆ ไม่ใช่ค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียม) แล้วขอเงินคืนจาก บริษัท ประกันภัยของคุณ

หากคุณได้รับการดูแลทางการแพทย์กับผู้ให้บริการที่ไม่มีข้อตกลงตามสัญญากับ บริษัท ประกันภัยของคุณให้แน่ใจว่าคุณเข้าใจล่วงหน้าว่าการเรียกเก็บเงินจะทำงานอย่างไร ถ้าคุณจะต้องจ่ายค่าบริการเต็มจำนวนแล้วขอรับการชดใช้บางส่วนจาก บริษัท ประกันภัยของคุณหมออาจให้คุณจ่ายเงินบางส่วนจากนั้นรอเพื่อจ่ายเงินส่วนที่เหลือจนกว่าคุณจะได้รับเงินคืนจาก บริษัท ประกันภัยของคุณ แต่อีกครั้งนี่คือสิ่งที่คุณต้องการจะเรียงลำดับล่วงหน้าเพื่อให้คุณและผู้ให้บริการทางการแพทย์ของคุณอยู่ในหน้าเดียวกัน

หรือเป็นที่รู้จักอีกอย่างว่า: ค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียมมักเรียกว่าค่าธรรมเนียมตามปกติค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและค่าธรรมเนียมที่กำหนดเอง