การทำความเข้าใจรหัสประกันภัยเพื่อหลีกเลี่ยงข้อผิดพลาดในการเรียกเก็บเงิน
สารบัญ:
แผนประกันสุขภาพของคุณถูกใช้ในการตัดสินใจเกี่ยวกับจำนวนเงินที่จ่ายให้แพทย์และผู้ให้บริการด้านสุขภาพอื่น ๆ โดยทั่วไปแล้วคุณจะเห็นรหัสเหล่านี้ในคำอธิบายของคุณประโยชน์และค่ารักษาพยาบาล
คำอธิบายของผลประโยชน์ (EOB) เป็นรูปแบบหรือเอกสารที่ บริษัท ประกันภัยของคุณอาจส่งให้คุณเป็นเวลาหลายสัปดาห์หรือหลายเดือนหลังจากที่คุณมีบริการดูแลสุขภาพที่ บริษัท ประกันจ่ายให้
EOB ของคุณเป็นหน้าต่างสู่ประวัติทางการแพทย์ของคุณ ตรวจสอบอย่างรอบคอบเพื่อให้แน่ใจว่าคุณได้รับการเรียกเก็บเงินจริงจำนวนเงินที่แพทย์ของคุณได้รับและส่วนแบ่งของคุณถูกต้องและการวินิจฉัยและขั้นตอนของคุณมีการระบุไว้อย่างถูกต้องและมีรหัส
ความสำคัญของรหัสประกันภัย
EOBs แบบฟอร์มเรียกร้องค่าประกันและค่ารักษาพยาบาลจากแพทย์หรือโรงพยาบาลของคุณอาจเป็นเรื่องยากที่จะเข้าใจเพราะการใช้รหัสเพื่ออธิบายบริการที่ดำเนินการและการวินิจฉัยของคุณ รหัสเหล่านี้มักจะใช้แทนภาษาอังกฤษธรรมดาและอาจเป็นประโยชน์สำหรับคุณที่จะเรียนรู้เกี่ยวกับรหัสเหล่านี้โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าคุณมีปัญหาสุขภาพอย่างน้อยหนึ่งอย่าง
ตัวอย่างเช่นคนอเมริกันนับล้านมีโรคเบาหวานประเภท 2 พร้อมกับความดันโลหิตสูงและคอเลสเตอรอลสูง คนกลุ่มนี้มีแนวโน้มที่จะมีบริการด้านสุขภาพมากกว่าคนอเมริกันโดยเฉลี่ยดังนั้นจะต้องตรวจสอบ EOBs และค่ารักษาพยาบาลเพิ่มเติม
ระบบการเข้ารหัส
แผนสุขภาพ บริษัท เรียกเก็บเงินทางการแพทย์และผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพใช้ระบบการเข้ารหัสที่แตกต่างกันสามระบบ รหัสเหล่านี้ได้รับการพัฒนาเพื่อให้แน่ใจว่ามีวิธีที่สอดคล้องและเชื่อถือได้สำหรับ บริษัท ประกันสุขภาพในการประมวลผลการเรียกร้องจากผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพและชำระค่าบริการด้านสุขภาพ
คำศัพท์เชิงกระบวนการปัจจุบัน
แพทย์ใช้รหัสคำสั่งปัจจุบัน (CPT) เพื่ออธิบายบริการที่พวกเขาให้ แพทย์ของคุณจะไม่ได้รับเงินตามแผนสุขภาพของคุณยกเว้นว่ามีรหัส CPT แสดงอยู่ในแบบฟอร์มการเรียกร้องสิทธิ์
รหัส CPT ได้รับการพัฒนาและปรับปรุงโดย American Medical Association (AMA) น่าเสียดายที่ AMA ไม่ได้ให้การเข้าถึงรหัส CPT แบบเปิด ผู้เรียกเก็บเงินด้านการแพทย์ที่ใช้รหัสจะต้องซื้อหนังสือรหัสหรือการเข้าถึงรหัสออนไลน์จาก AMA
ไซต์ AMA อนุญาตให้คุณค้นหารหัสหรือชื่อของขั้นตอน อย่างไรก็ตามองค์กร จำกัด คุณไม่เกิน 5 การค้นหาต่อวัน (คุณต้องสร้างบัญชีและลงชื่อเข้าใช้เพื่อให้สามารถใช้คุณสมบัติการค้นหาได้) นอกจากนี้แพทย์ของคุณอาจมีแผ่นงาน (เรียกว่าแบบฟอร์มเผชิญหน้าหรือ "superbill") ที่แสดงรายการ CPT และรหัสการวินิจฉัยที่ใช้บ่อยที่สุดในสำนักงานของเธอ สำนักงานแพทย์ของคุณอาจแบ่งปันแบบฟอร์มนี้กับคุณ
ตัวอย่างของรหัส CPT คือ:
- 99201 - การเยี่ยมชมสำนักงานหรือผู้ป่วยนอกอื่น ๆ สำหรับการประเมินและการจัดการผู้ป่วยรายใหม่
- 93000 - คลื่นไฟฟ้า
- 36415 - การรวบรวมเลือดดำโดยการเจาะเลือด (การเจาะเลือด)
ระบบเข้ารหัสขั้นตอนการดูแลสุขภาพทั่วไประบบเข้ารหัสขั้นตอนการดูแลสุขภาพทั่วไป (HCPCS) เป็นระบบการเข้ารหัสที่ใช้โดยเมดิแคร์ รหัสระดับ HCPCS ของฉันเหมือนกับรหัส CPT จากสมาคมการแพทย์อเมริกัน
Medicare ยังเก็บรักษาชุดของรหัสที่เรียกว่า HCPCS Level II รหัสเหล่านี้ใช้เพื่อระบุผลิตภัณฑ์วัสดุสิ้นเปลืองและบริการที่ไม่รวมอยู่ในรหัส CPT เช่นบริการรถพยาบาลและอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ทนทาน (รถเข็นและเตียงในโรงพยาบาล), ขาเทียม, กายอุปกรณ์และวัสดุที่ใช้นอกสำนักงานแพทย์ของคุณ ตัวอย่างของรหัสระดับ II ของ HCPCS คือ: ศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid จัดทำเว็บไซต์ที่ให้บริการข้อมูลรหัส HCPCS ที่อัปเดตแล้วแก่สาธารณะ การจำแนกระหว่างประเทศของโรคระบบที่สามของการเข้ารหัสคือการจำแนกระหว่างประเทศของโรคหรือรหัส ICD รหัสเหล่านี้พัฒนาโดยองค์การอนามัยโลก (WHO) ระบุสภาพสุขภาพของคุณหรือการวินิจฉัย รหัส ICD มักใช้ร่วมกับรหัส CPT เพื่อให้แน่ใจว่าสุขภาพของคุณและบริการที่คุณได้รับตรงกัน
ตัวอย่างเช่นหากการวินิจฉัยของคุณคือโรคหลอดลมอักเสบและแพทย์ของคุณสั่งให้เอ็กซ์เรย์ข้อเท้าอาจเป็นไปได้ว่าจะไม่จ่ายค่าเอ็กซ์เรย์เนื่องจากไม่เกี่ยวข้องกับโรคหลอดลมอักเสบ อย่างไรก็ตามการเอ็กซ์เรย์ทรวงอกมีความเหมาะสมและจะคืนเงินให้ ตัวอย่างของรหัส ICD-10 ได้แก่: รายการรหัสวินิจฉัยที่สมบูรณ์ (รู้จักในชื่อ ICD-10) นั้นมีให้ดาวน์โหลดจากเว็บไซต์ CMS และ ICD10data.com ทำให้มันค่อนข้างตรงไปตรงมาในการค้นหารหัสต่าง ๆ สหรัฐอเมริกาได้เปลี่ยนจากรหัส ICD-9 เป็นรหัส ICD-10 ในปี 2015 แต่ระบบการดูแลสุขภาพที่ทันสมัยของโลกส่วนที่เหลือได้ใช้งาน ICD-10 เมื่อหลายปีก่อน รหัส CPT ยังคงใช้ร่วมกับรหัส ICD-10 (ทั้งคู่แสดงในการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาล) เนื่องจากรหัส CPT ใช้สำหรับการเรียกเก็บเงินในขณะที่รหัส ICD-10 ใช้สำหรับการวินิจฉัยเอกสาร การใช้ระบบการเข้ารหัสทั้งสามสามารถเป็นภาระแก่แพทย์ผู้ฝึกหัดและเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลที่มีงานยุ่งและง่ายต่อการเข้าใจว่าทำไมความผิดพลาดของการเข้ารหัสจึงเกิดขึ้น เนื่องจากแผนสุขภาพของคุณใช้รหัสในการตัดสินใจเกี่ยวกับจำนวนเงินที่จ่ายให้แพทย์และผู้ให้บริการด้านสุขภาพอื่น ๆ ของคุณข้อผิดพลาดอาจทำให้คุณต้องเสียเงิน รหัสผิดสามารถติดฉลากคุณด้วยเงื่อนไขที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพที่คุณไม่ได้ (ยังมีความกังวลว่าเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนอาจกลายเป็นอุปสรรคต่อการได้รับความคุ้มครองสุขภาพภายใต้ความพยายามปฏิรูปการดูแลสุขภาพ GOP) ทำให้ค่าจ้างมากเกินไป และอาจเพิ่มค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าหรือแผนสุขภาพของคุณอาจปฏิเสธการเรียกร้องของคุณและไม่จ่ายอะไรเลย เป็นไปได้ที่แพทย์ของคุณห้องฉุกเฉินหรือโรงพยาบาลจะทำการบริการที่คุณได้รับทั้งการเข้ารหัสการวินิจฉัยที่ผิดหรือขั้นตอนที่ไม่ถูกต้อง แม้แต่ข้อผิดพลาดการพิมพ์ที่เรียบง่ายอาจมีผลกระทบที่สำคัญ ตัวอย่างเช่น: ดั๊กเอ็มล้มลงขณะวิ่งออกกำลังกาย เนื่องจากความเจ็บปวดที่ข้อเท้าของเขาเขาจึงไปที่ห้องฉุกเฉินในท้องถิ่นของเขา หลังจากทำการเอ็กซ์เรย์ที่ข้อเท้าของเขาแพทย์ ER วินิจฉัยข้อเท้าแพลงแล้วส่งดั๊กกลับไปพักผ่อน หลายสัปดาห์ต่อมาดั๊กได้รับเงินจากโรงพยาบาลมากกว่า $ 500 สำหรับข้อเท้าเอ็กซ์เรย์ เมื่อ EOB ของเขามาถึงเขาสังเกตเห็นว่าแผนสุขภาพของเขาปฏิเสธข้อเรียกร้องของ X-ray ดั๊กเรียกแผนสุขภาพของเขา มันใช้เวลาสักครู่เพื่อแก้ไขข้อผิดพลาดที่เกิดขึ้นจากเสมียนเรียกเก็บเงินในห้องฉุกเฉิน เธอตั้งใจใส่หมายเลขผิดในรหัสการวินิจฉัยของ Doug เปลี่ยน S93.4 (ข้อเท้าแพลง) เป็น S53.4 (ข้อศอกแพลง) แผนสุขภาพของดั๊กปฏิเสธการอ้างสิทธิ์เนื่องจากเอ็กซ์เรย์ของข้อเท้าไม่ใช่การทดสอบที่ดำเนินการเมื่อมีคนบาดเจ็บที่ข้อศอก มีหลายขั้นตอนในกระบวนการกรอกและยื่นเรียกร้องค่ารักษาพยาบาล ระหว่างทางมนุษย์และคอมพิวเตอร์ที่เกี่ยวข้องในกระบวนการสามารถทำผิดพลาดได้ หากการเรียกร้องของคุณถูกปฏิเสธอย่าอายที่จะโทรติดต่อทั้งสำนักงานแพทย์และแผนสุขภาพของคุณ
ข้อผิดพลาดในการเข้ารหัส