ข้อยกเว้นช่องว่างเครือข่ายสามารถช่วยดูแลคุณได้
สารบัญ:
- การยกเว้นช่องว่างเครือข่ายทำหน้าที่อะไร
- ทำไมการยกเว้นช่องว่างเครือข่ายจึงช่วยได้
- เหตุผลที่คุณอาจได้รับการยกเว้นช่องว่างเครือข่าย
- ข้อยกเว้น Gap เครือข่ายครอบคลุมบริการเฉพาะหนึ่งบริการเท่านั้น
- สิ่งที่คุณต้องการสำหรับคำขอยกเว้นของคุณ
- การอธิบายว่าทำไมผู้ให้บริการในเครือข่ายของคุณจะไม่ตัดมัน
- จะทำอย่างไรถ้าคำขอของคุณถูกปฏิเสธ
ข้อยกเว้นช่องว่างเครือข่ายเป็น บริษัท ประกันสุขภาพที่ใช้เครื่องมือเพื่อชดเชยช่องว่างในเครือข่ายของผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่ทำสัญญา เมื่อ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณมอบข้อยกเว้นช่องว่างเครือข่ายให้กับคุณหรือที่เรียกว่าข้อยกเว้นช่องว่างทางคลินิกคุณจะสามารถรับการดูแลสุขภาพจากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายในขณะที่จ่ายค่าธรรมเนียมการแบ่งปันต้นทุนในเครือข่ายที่ต่ำลง
การยกเว้นช่องว่างเครือข่ายทำหน้าที่อะไร
หากไม่มีข้อยกเว้นช่องว่างเครือข่ายเมื่อคุณเห็นผู้ให้บริการนอกเครือข่ายคุณจะจ่ายเงินมากกว่าที่คุณจะต้องจ่ายถ้าคุณใช้ผู้ให้บริการในเครือข่าย หากคุณมี HMO หรือ EPO แผนสุขภาพของคุณจะไม่จ่ายค่าเล็กน้อยสำหรับค่าใช้จ่ายในการดูแลนอกเครือข่ายเว้นแต่คุณจะได้รับข้อยกเว้นช่องว่างเครือข่าย หากคุณมีแผน PPO หรือ POS แผนสุขภาพของคุณจะช่วยให้คุณจ่ายเงินสำหรับการดูแลที่คุณได้รับนอกเครือข่าย อย่างไรก็ตามการหักลดหย่อนการรับประกันเหรียญและการชำระเงินของคุณจะมีขนาดใหญ่ขึ้นอย่างมากเมื่อคุณใช้ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายกว่าเมื่อคุณใช้ผู้ให้บริการในเครือข่าย
การร้องขอข้อยกเว้นช่องว่างเครือข่ายจาก บริษัท ประกันสุขภาพของคุณกำลังขอให้ บริษัท ประกันครอบคลุมการดูแลที่คุณได้รับจากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายในอัตราเครือข่าย หากผู้รับประกันภัยของคุณได้รับข้อยกเว้นช่องว่างเครือข่ายคุณจะชำระเงินหักลดหย่อน copay หรือ coins.co.th ในเครือข่ายที่ต่ำกว่าสำหรับการดูแลนอกเครือข่ายนั้น ๆ
ทำไมการยกเว้นช่องว่างเครือข่ายจึงช่วยได้
ก่อนอื่นให้ระวังว่าแผนสุขภาพของคุณจะไม่กระตือรือร้นที่จะให้ข้อยกเว้นช่องว่างเครือข่าย มันทำงานพิเศษสำหรับพวกเขาและอาจมีค่าใช้จ่ายสูงสำหรับพวกเขาเช่นกัน อย่างไรก็ตามหากแผนสุขภาพไม่ได้มีผู้ให้บริการในเครือข่ายที่อยู่ในพื้นที่ของคุณหรือหากผู้ให้บริการนั้นไม่สามารถให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่คุณต้องการมันไม่ยุติธรรมที่จะจ่ายค่าใช้จ่ายที่สูงขึ้นเพราะ แผนสุขภาพไม่ได้มีเครือข่ายผู้ให้บริการที่แข็งแกร่งเพียงพอ ดังนั้นผู้ประกันตนสามารถให้ข้อยกเว้นช่องว่างเครือข่ายเพื่อให้คุณได้รับการดูแลที่คุณต้องการจากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายโดยไม่ต้องจ่ายมากกว่าที่คุณควรจะต้องจ่าย
เหตุผลที่คุณอาจได้รับการยกเว้นช่องว่างเครือข่าย
คุณไม่น่าจะได้รับการยกเว้นช่องว่างเครือข่ายเว้นแต่จะเป็นจริง:
- การดูแลที่คุณขอเป็นผลประโยชน์ที่ครอบคลุมและจำเป็นต้องใช้ทางการแพทย์
- ไม่มีผู้ให้บริการในเครือข่ายที่สามารถให้บริการที่คุณต้องการภายในระยะทางที่เหมาะสม แผนสุขภาพแต่ละแผนกำหนดด้วยตนเองว่าระยะทางที่เหมาะสมคืออะไร ในบางแผนสุขภาพอาจเป็น 50 ไมล์ ในคนอื่น ๆ มันอาจเป็นระยะทางที่ใหญ่กว่าหรือเล็กกว่า
หากสถานการณ์ของคุณตรงกับข้อกำหนดข้างต้นและคุณได้พบกับผู้ให้บริการนอกเครือข่ายที่ตรงกับความต้องการทั้งหมดของคุณคุณสามารถส่งคำขอไปยัง บริษัท ประกันสุขภาพของคุณสำหรับข้อยกเว้นช่องว่างเครือข่าย ในบางกรณีผู้ให้บริการนอกเครือข่ายอาจเต็มใจทำเช่นนี้ให้คุณ ในกรณีอื่นคุณจะต้องทำด้วยตัวเอง
คุณควรขอข้อยกเว้นช่องว่างเครือข่าย ก่อนที่จะได้รับการดูแล. หากคุณรอจนกระทั่งหลังจากที่คุณได้รับการดูแลแผนสุขภาพของคุณจะดำเนินการกับการเรียกร้องนอกเครือข่ายและคุณจะจ่ายมากขึ้น
ข้อยกเว้น Gap เครือข่ายครอบคลุมบริการเฉพาะหนึ่งบริการเท่านั้น
ข้อยกเว้นช่องว่างเครือข่ายไม่ได้ให้รายการตามสั่งแก่คุณเพื่อดูผู้ให้บริการนอกเครือข่ายสำหรับบริการที่คุณต้องการได้ทุกเวลาที่คุณต้องการ เมื่อผู้รับประกันภัยได้รับข้อยกเว้นช่องว่างเครือข่ายโดยปกติแล้วข้อยกเว้นจะครอบคลุมเฉพาะบริการหนึ่งบริการที่จัดหาโดยผู้ให้บริการนอกเครือข่ายโดยเฉพาะในช่วงเวลาที่ จำกัด
สิ่งที่คุณต้องการสำหรับคำขอยกเว้นของคุณ
ข้อมูลที่คุณต้องการเมื่อร้องขอข้อยกเว้นช่องว่างเครือข่ายประกอบด้วย:
- รหัส CPT หรือ HCPCS ที่อธิบายถึงบริการหรือขั้นตอนการดูแลสุขภาพที่คุณต้องการ
- รหัส ICD-10 อธิบายการวินิจฉัยของคุณ
- ข้อมูลติดต่อของผู้ให้บริการนอกเครือข่าย
- ช่วงวันที่ซึ่งคุณคาดว่าจะได้รับบริการที่ร้องขอ ตัวอย่างเช่นตั้งแต่วันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2018 ถึงวันที่ 31 กรกฎาคม 2018
- ชื่อของผู้ให้บริการในเครือข่ายที่มีความชำนาญพิเศษเดียวกันภายในพื้นที่ทางภูมิศาสตร์ของคุณพร้อมด้วยคำอธิบายว่าทำไมผู้ให้บริการในเครือข่ายนั้นจึงไม่สามารถให้บริการได้
เพื่อให้แน่ใจว่าข้อยกเว้นช่องว่างเครือข่ายมีบริการที่คุณต้องการรับรหัส CPT รหัส HCPCS และรหัส ICD-10 จากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายของคุณ หากสิ่งนี้เป็นเรื่องยากเพราะคุณยังไม่ได้นัดกับผู้ให้บริการนั้นแพทย์ที่อ้างว่าคุณอาจให้รหัสทางการแพทย์ที่จำเป็นแก่คุณได้
การอธิบายว่าทำไมผู้ให้บริการในเครือข่ายของคุณจะไม่ตัดมัน
หากมีผู้ให้บริการในเครือข่ายที่มีความเชี่ยวชาญพิเศษเช่นเดียวกับผู้ให้บริการนอกเครือข่ายที่คุณขอให้มีข้อยกเว้นช่องว่างเครือข่ายคุณจะต้องอธิบาย บริษัท ประกันสุขภาพของคุณว่าทำไมคุณไม่สามารถใช้งานเครือข่ายใน ผู้ให้บริการ.
นี่คือตัวอย่าง สมมติว่าคุณต้องผ่าตัดหูและขอให้มีการยกเว้นช่องว่างของเครือข่ายเพื่อให้แพทย์โสตศอนาสิกแพทย์นอกเครือข่ายทำการผ่าตัด อย่างไรก็ตามมีแพทย์หูคอจมูกในเครือข่ายอยู่ภายในพื้นที่ทางภูมิศาสตร์ของคุณ โสตศอนาสิกแพทย์ที่อยู่ในเครือข่ายเป็นผู้สูงอายุมีอาการมือสั่นและไม่ทำการผ่าตัดอีกต่อไป หากคุณไม่เชิงรุกในการอธิบายแผนสุขภาพของคุณว่าเหตุใดแพทย์หูคอจมูกในเครือข่ายจึงไม่สามารถให้บริการที่คุณต้องการได้คำขอของคุณจะถูกปฏิเสธ
จะทำอย่างไรถ้าคำขอของคุณถูกปฏิเสธ
อย่ายอมแพ้แม้ว่าคำขอของคุณจะถูกปฏิเสธ ติดต่อ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณเพื่อค้นหาสาเหตุ บางครั้งคำขอถูกปฏิเสธด้วยเหตุผลง่ายๆเช่น:
- ผู้รับประกันภัยไม่สามารถติดต่อสำนักงานของผู้ให้บริการนอกเครือข่าย
- ผู้รับประกันภัยคิดว่ามีผู้ให้บริการในเครือข่ายที่สามารถให้บริการเดียวกันได้
- ผู้รับประกันภัยไม่มีที่อยู่ที่ถูกต้องของคุณและทำให้คุณคิดว่าคุณอยู่ใกล้ชิดกับผู้ให้บริการในเครือข่ายมากกว่าที่คุณทำ
ความผิดพลาดเหล่านี้สามารถแก้ไขได้ เมื่อคุณเข้าใจว่าทำไมคำขอถูกปฏิเสธคุณสามารถอุทธรณ์การตัดสินใจนั้นหรือส่งคำขอใหม่ที่มีข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อสนับสนุนการร้องขอของคุณ
- หุ้น
- ดีด
- อีเมล์
- ข้อความ