คำจำกัดความความจำเป็นด้านการแพทย์ในการประกันสุขภาพ
สารบัญ:
- เกณฑ์ในการพิจารณาความจำเป็นด้านการแพทย์
- การใช้ประโยชน์ทางการแพทย์ของกัญชา
- ตรวจสอบกับแผนสุขภาพของคุณ
- ทำความเข้าใจสิทธิ์ในการอุทธรณ์ของคุณ
บริษัท ประกันสุขภาพให้ความคุ้มครองเฉพาะสำหรับบริการที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพที่พวกเขากำหนดหรือกำหนดให้มีความจำเป็นทางการแพทย์ Medicare เช่นกำหนด จำเป็นทางการแพทย์ ในฐานะ:“ บริการหรืออุปกรณ์ที่จำเป็นสำหรับการวินิจฉัยหรือการรักษาสภาพทางการแพทย์ของคุณและได้มาตรฐานทางการแพทย์ที่ยอมรับ”
ความจำเป็นด้านการแพทย์หมายถึงการตัดสินใจโดยแผนสุขภาพของคุณว่าการรักษาการทดสอบหรือขั้นตอนการแพทย์เป็นสิ่งจำเป็นสำหรับสุขภาพของคุณหรือเพื่อรักษาปัญหาทางการแพทย์ที่ได้รับการวินิจฉัย
แผนสุขภาพส่วนใหญ่จะไม่จ่ายเงินสำหรับการให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่พวกเขาคิดว่าไม่จำเป็นทางการแพทย์ ตัวอย่างที่พบบ่อยที่สุดคือขั้นตอนเครื่องสำอางเช่นการฉีดยา (เช่นโบท็อกซ์) เพื่อลดริ้วรอยบนใบหน้าหรือการผ่าตัดหน้าท้อง บริษัท ประกันสุขภาพหลายแห่งจะไม่ครอบคลุมขั้นตอนที่พวกเขาพิจารณาว่าจะทดลองหรือไม่พิสูจน์การทำงาน
เกณฑ์ในการพิจารณาความจำเป็นด้านการแพทย์
เมดิแคร์และ บริษัท ประกันเอกชนมีเกณฑ์ที่แตกต่างกันสำหรับการพิจารณาว่าขั้นตอนที่กำหนดมีความจำเป็นทางการแพทย์ขึ้นอยู่กับสถานการณ์ของผู้ป่วย Medicare ติดตัวใช้การกำหนดความครอบคลุมแห่งชาติและแผนประกันสุขภาพของรัฐบาลเอกชน (เช่น Medicare Advantage) ใช้การกำหนดความครอบคลุมในท้องถิ่นเพื่อให้แน่ใจว่าเป็นไปตามเกณฑ์ความจำเป็นด้านการแพทย์บริษัท ประกันเอกชนที่เสนอแผนไม่ใช่ Medicare สามารถกำหนดเกณฑ์ของตนเอง (ซึ่งอาจหรือไม่สะท้อนหลักเกณฑ์ของ Medicare) แม้ว่าพวกเขาจะต้องให้ความคุ้มครองที่สอดคล้องกับข้อบังคับของรัฐและรัฐบาลกลาง
การใช้ประโยชน์ทางการแพทย์ของกัญชา
การใช้กัญชาเพื่อเหตุผลทางการแพทย์เป็นกรณี 'ความจำเป็นทางการแพทย์' ที่โดดเด่น กัญชาเป็นพืชที่มีส่วนประกอบสำคัญที่ได้รับการรายงานอย่างกว้างขวางจากผู้ประสบภัยว่ามีประสิทธิภาพในการควบคุมอาการปวดตามเงื่อนไขต่าง ๆ ซึ่งโดยปกติจะเป็นโรคทางระบบประสาทในธรรมชาติซึ่งยาแก้ปวดทั่วไปทำงานได้ไม่ดี
กัญชาทางการแพทย์กลายเป็นกฎหมายครั้งแรกภายใต้กฎหมายของรัฐที่มีข้อเสนอของ 215 ของแคลิฟอร์เนียในปี 1996 ในเดือนกันยายน 2018 การใช้กัญชาทางการแพทย์นั้นถูกกฎหมายใน 31 รัฐและ District of Columbia
อย่างไรก็ตามในฐานะที่เป็นยาเสพติดตามตารางเวลาของฉันภายใต้พระราชบัญญัติควบคุมสารเสพติดกัญชาเป็นสิ่งผิดกฎหมายภายใต้กฎหมายของรัฐบาลกลาง ยาเสพติดกำหนดเวลาของฉันถูกกำหนดโดยสำนักงานปราบปรามยาเสพติดว่ามี "ไม่ยอมรับการใช้ทางการแพทย์ในปัจจุบันและมีศักยภาพสูงสำหรับการใช้ในทางที่ผิด" น่าสนใจโคเคนและเมทแอมเฟตามีนถูกจัดประเภทเป็นยาชนิดที่ 2 ซึ่งทำให้พวกมันลดระดับลงในระบบของ DEA สำหรับการจำแนก "การใช้ทางการแพทย์ที่ยอมรับได้และการใช้ยาในทางที่ผิด
กัญชายังไม่ได้รับการอนุมัติจากองค์การอาหารและยาส่วนหนึ่งเป็นเพราะการจัดประเภทตาราง 1 ทำให้ยากสำหรับ FDA ที่จะทำการทดลองอย่างเพียงพอเพื่อกำหนดความปลอดภัยและประสิทธิภาพ ในช่วงสี่ทศวรรษที่ผ่านมามีการเสนอซ้ำเพื่อเปลี่ยนการจัดประเภทกำหนดการ 1 สำหรับกัญชา แต่เมื่อเร็ว ๆ นี้ในเดือนสิงหาคม 2559 DEA ปฏิเสธที่จะเปลี่ยนการจัดประเภท
อย่างไรก็ตามปณิธานเห็นด้วยที่จะเพิ่มจำนวนของสิ่งอำนวยความสะดวกที่ได้รับการอนุมัติจากดีอีเอที่ปลูกกัญชาเพื่อการวิจัย ก่อนหน้านี้มีเพียงหนึ่งเดียว (ที่มหาวิทยาลัยมิสซิสซิปปี) แต่ DEA ตั้งข้อสังเกตว่าซัพพลายเออร์ที่ได้รับการรับรองเพิ่มเติมจะสามารถให้นักวิจัยที่ได้รับการรับรองจาก FDA ได้ "มีกัญชาที่หลากหลายและมีประสิทธิภาพมากขึ้น"
ในขณะนี้อย่างไรก็ตามเนื่องจากการจัดประเภทของกัญชาเป็นยาเสพติดตารางเวลาของฉัน (กับ "ไม่ใช้ทางการแพทย์ในปัจจุบัน") ความผิดกฎหมายภายใต้กฎหมายของรัฐบาลกลางและการขาดการอนุมัติของ FDA แผนประกันสุขภาพไม่ครอบคลุมกัญชาทางการแพทย์ ไม่ว่ากฎหมายของรัฐจะถือว่าถูกกฎหมายก็ตามและไม่ว่าแพทย์จะเห็นว่าจำเป็นหรือไม่ก็ตาม แต่ สังเคราะห์ THC สามารถรวมอยู่ในรายการยาแผนประกันสุขภาพ
ตรวจสอบกับแผนสุขภาพของคุณ
สิ่งสำคัญคือต้องจำไว้ว่าสิ่งที่คุณหรือแพทย์ของคุณกำหนดตามความจำเป็นทางการแพทย์อาจไม่สอดคล้องกับกฎความคุ้มครองของแผนสุขภาพของคุณ ก่อนที่คุณจะมีกระบวนการใด ๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งสิ่งที่อาจมีราคาแพงให้อ่านคู่มือประโยชน์ของคุณเพื่อให้แน่ใจว่าครอบคลุม หากคุณไม่แน่ใจให้ติดต่อตัวแทนฝ่ายบริการลูกค้าของแผนประกันสุขภาพของคุณ
ทำความเข้าใจสิทธิ์ในการอุทธรณ์ของคุณ
แผนสุขภาพมีกระบวนการพิจารณาอุทธรณ์ (สร้างความแข็งแกร่งมากขึ้นภายใต้พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง) ที่ช่วยให้ผู้ป่วยและแพทย์สามารถอุทธรณ์เมื่อมีการปฏิเสธคำขออนุมัติล่วงหน้า ในขณะที่ไม่มีการรับประกันว่าการอุทธรณ์จะประสบความสำเร็จ ACA รับประกันสิทธิ์ของคุณในการตรวจสอบภายนอกหากการอุทธรณ์ของคุณไม่สำเร็จผ่านกระบวนการตรวจสอบภายในของ บริษัท ประกันสุขภาพ