Caveats ที่จะห้ามเกี่ยวกับผลประโยชน์สูงสุดประจำปีและอายุการใช้งาน
สารบัญ:
ACA [1st Place] | Bridge 2014 [Official Front Row 4K] (ตุลาคม 2024)
หนึ่งในการคุ้มครองผู้บริโภคในพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงคือการห้ามไม่ให้ใช้ประโยชน์สูงสุดต่อปีและตลอดอายุการใช้งาน ผลประโยชน์สูงสุดในช่วงชีวิตนั้นไม่ได้รับอนุญาตอีกต่อไปแม้แต่กับแผนการของคุณปู่ รายปี - แต่ไม่ใช่ตลอดชีวิต - ขีด จำกัด ผลประโยชน์ยังคงสามารถนำไปใช้กับแผนส่วนบุคคลของปู่ได้ แต่ไม่ใช่แผนกลุ่ม
นั่นหมายความว่าผู้บริโภคจะไม่เสี่ยงต่อการพบว่าตนเองต้องการการรักษาโรคมะเร็งด้วยแผนสุขภาพที่มีเงินช่วยเหลือตลอดชีพ $ 300,000 และผู้ที่มีโรคประจำตัวเรื้อรังและซับซ้อนจะไม่ตกอยู่ในอันตรายจากการถูกยกเลิกแผนเมื่อค่ารักษาพยาบาลรวมของพวกเขาถึงเกณฑ์ที่กำหนด
แต่มีข้อแม้บางประการที่สำคัญต่อการเข้าใจ
ประโยชน์ต่อสุขภาพที่สำคัญ
เมื่อ ACA ถูกเขียนขึ้นฝ่ายนิติบัญญัติพิจารณาว่ามีการดูแลสิบประเภทที่ถือว่าเป็นสิ่งจำเป็น พวกเขาระบุว่าพวกเขามีประโยชน์ต่อสุขภาพที่สำคัญและแผนของแต่ละบุคคลและกลุ่มเล็กที่มีผลบังคับใช้ตั้งแต่เดือนมกราคม 2014 หรือหลังจากนั้นจะต้องครอบคลุมความคุ้มครองสำหรับพวกเขาด้วย
ข้อ จำกัด เกี่ยวกับอายุการใช้งานและผลประโยชน์ประจำปีสูงสุดใช้กับประโยชน์ต่อสุขภาพที่จำเป็นเท่านั้น ที่จริงแล้วการดูแลทางการแพทย์ที่จำเป็นทั้งหมดนั้นอยู่ภายใต้ผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นเนื่องจากบางประเภทค่อนข้างกว้าง (ตัวอย่างเช่นการดูแลผู้ป่วยนอกเป็นหนึ่งในผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่สำคัญ
แต่เป็นตัวอย่างบริการทันตกรรมสำหรับผู้ใหญ่ไม่ถือว่าเป็นประโยชน์ต่อสุขภาพที่สำคัญภายใต้ ACA มันหายากมากที่จะหาแผนสุขภาพที่มีความคุ้มครองทันตกรรมสำหรับผู้ใหญ่ที่ฝังอยู่ แต่มีอยู่จริงอย่างไรก็ตามแผนดังกล่าวสามารถวางฝาบนผลประโยชน์รายปีและอายุการใช้งานสำหรับบริการทันตกรรมผู้ใหญ่เนื่องจากไม่ได้เป็นหนึ่งในประโยชน์ต่อสุขภาพที่สำคัญ
เครือข่ายมีความสำคัญ
ข้อ จำกัด เรื่องอายุการใช้งานและผลประโยชน์ประจำปีของ ACA นั้นใช้กับการดูแลทั้งในเครือข่ายและนอกเครือข่าย แต่แผนสุขภาพไม่จำเป็นต้องครอบคลุมการดูแลนอกเครือข่าย หากพวกเขาทำเช่นนั้นพวกเขาไม่สามารถกำหนดวงเงินดอลลาร์เกี่ยวกับผลประโยชน์รายปีหรือตลอดชีพ
โดยทั่วไปแล้ว HMOs จะครอบคลุมการดูแลที่ได้รับจากผู้ให้บริการในเครือข่ายเท่านั้นยกเว้นในกรณีฉุกเฉินที่เกิดขึ้นนอกพื้นที่ให้บริการของแผนหรือสถานที่ฉุกเฉินที่ใกล้ที่สุดไม่ได้เป็นส่วนหนึ่งของเครือข่ายของ HMO แต่สำหรับผู้ที่ไม่ได้รับการดูแลฉุกเฉินนอกเครือข่ายของ HMO ผู้ป่วยจะต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายทั้งหมด
แผน PPO มักจะครอบคลุมการดูแลนอกเครือข่าย แต่มีข้อ จำกัด ในการหักลดหย่อนได้สูงสุดและสูงสุดสำหรับผู้ป่วย ค่าใช้จ่ายในการออกนอกสถานที่มูลค่า $ 6,850 ของ ACA ในปี 2559 จะใช้กับการดูแลในเครือข่ายเท่านั้น ผู้ป่วยที่เลือกที่จะออกไปนอกเครือข่ายหรือใช้ผู้ให้บริการที่ไม่ใช่เครือข่ายโดยไม่ได้ตั้งใจสามารถจบลงด้วยค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าที่สูงขึ้นมาก นอกจากนี้ยังเป็นเรื่องธรรมดามากขึ้นสำหรับแผน PPO ที่จะได้รับการรักษานอกเวลาไม่ จำกัด สำหรับการรักษาที่ได้รับนอกเครือข่ายของแผน แต่ถ้าแผนครอบคลุมการดูแลนอกเครือข่ายเพื่อประโยชน์ด้านสุขภาพที่สำคัญมันไม่สามารถกำหนดอายุการใช้งานหรือผลประโยชน์ประจำปีสูงสุด
โปรดทราบว่ามันเป็นสิ่งสำคัญที่จะต้องเข้าใจความแตกต่างระหว่างแคปประโยชน์และแคปหมด จำนวนสูงสุดของผลประโยชน์คือจำนวนเงินสูงสุดที่ บริษัท ประกันภัยจะจ่ายและนั่นคือสิ่งที่ไม่ได้รับอนุญาต หมวกที่อยู่นอกกระเป๋านั้นเป็นจำนวนที่มากที่สุดที่ผู้ป่วยจะต้องจ่ายในระหว่างปีที่กำหนด นั่นคือสิ่งที่ต่อยอดที่ $ 6,850 ในปี 2559 สำหรับการดูแลในเครือข่ายเพื่อประโยชน์ด้านสุขภาพที่สำคัญ (หมวกจะอยู่ที่ $ 7,150 ในปี 2017 โปรดทราบว่านี่เป็นจำนวนสูงสุดที่อนุญาต - แผนสามารถทำได้
ยังคงมีข้อ จำกัด พวกเขาไม่สามารถเป็นดอลลาร์
ข้อ จำกัด เรื่องอายุการใช้งานและผลประโยชน์ประจำปีของ ACA สำหรับผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นมีผลบังคับใช้กับข้อ จำกัด ที่ระบุไว้ในรูปของดอลลาร์ ดังนั้นแผนสุขภาพจึงไม่สามารถมีเงินได้ตลอดอายุการใช้งาน $ 3,000,000 หรือผลประโยชน์รายปี $ 500,000
แต่แผนสุขภาพยังสามารถทำได้และทำข้อ จำกัด อื่น ๆ เกี่ยวกับการดูแลที่ครอบคลุม ตัวอย่างเช่นแผนสามารถระบุว่าจะให้การเข้าชมกายภาพบำบัด 20 ครั้งต่อปีหรือ 60 วันของการพยาบาลที่มีทักษะต่อปี แม้ว่าการดูแลที่เป็นปัญหาจะอยู่ภายใต้การกำหนดประโยชน์ด้านสุขภาพที่สำคัญอย่างใดอย่างหนึ่งผู้ให้บริการสามารถ จำกัด ความคุ้มครองได้ พวกเขาไม่สามารถทำได้ด้วยวงเงินที่ระบุไว้ในสกุลเงินดอลลาร์ ดังนั้นพวกเขาจะไม่สามารถพูดได้ว่าคุณสามารถมีค่าการบำบัดทางกายภาพเพียง $ 2,000 ในหนึ่งปีแม้ว่าพวกเขาจะสามารถพูดได้ว่าคุณมีการเยี่ยมชมเพียง 20 ครั้งในระหว่างปี
แหล่งที่มา:
Federal Register, PPACA - ประกาศเกี่ยวกับผลประโยชน์และพารามิเตอร์การชำระเงินของ HHS สำหรับปี 2017 เข้าถึง 5/14/2016