ยุทธศาสตร์ 90-90-90 ของสหประชาชาติสามารถยุติการติดเชื้อเอชไอวีได้จริงหรือ
สารบัญ:
- วันนี้เราอยู่ที่ไหน
- ต้นทุนของการกดปุ่มเป้าหมาย 90-90-90
- เราจะรักษาวิถีทางของเราให้พ้นจากโรคระบาดได้หรือไม่?
โครงการความร่วมมือระหว่างประเทศว่าด้วยโรคเอดส์แห่งสหประชาชาติ (UNAIDS) ประกาศเป้าหมายใหม่ที่ชัดเจนเพื่อยุติการแพร่ระบาดของโรคเอดส์ทั่วโลกในปี 2557 ความคิดริเริ่มที่รู้จักกันในชื่อกลยุทธ์ 90-90-90 แสดงวิธีการที่จะบรรลุเป้าหมายเบื้องต้นสามประการ เป้าหมายภายในปี 2563:
- เพื่อระบุว่าร้อยละ 90 ของผู้ที่อาศัยอยู่กับเอชไอวีผ่านการทดสอบขยาย
- เพื่อวาง 90 เปอร์เซ็นต์ของบุคคลที่ระบุในเชิงบวกเกี่ยวกับการรักษาด้วยยาต้านไวรัส
- เพื่อให้แน่ใจว่า 90 เปอร์เซ็นต์ของผู้ที่ได้รับการบำบัดนั้นสามารถรับปริมาณไวรัสที่ตรวจจับไม่ได้ซึ่งบ่งบอกถึงความสำเร็จในการรักษา
เป็นที่ทราบกันดีว่าการได้รับการปราบปรามจากไวรัสในระดับนี้ทำให้ผู้ติดเชื้อ HIV มีโอกาสน้อยที่จะแพร่เชื้อไวรัสสู่ผู้อื่น ด้วยการทำเช่นนี้ในระดับโลกเจ้าหน้าที่ของ UNAIDS เชื่อมั่นอย่างยิ่งว่าการระบาดจะสิ้นสุดลงอย่างมีประสิทธิภาพภายในต้นปี 2573
แต่มันง่ายอย่างนั้นจริงเหรอ?
แม้แต่ผู้สนับสนุนที่กระตือรือร้นที่สุดของกลยุทธ์ก็ยอมรับว่าเป้าหมายดังกล่าวไม่เคยประสบความสำเร็จมาก่อนในประวัติศาสตร์ด้านสาธารณสุข อย่างไรก็ตามในลมหายใจเดียวกันส่วนใหญ่ก็จะยอมรับว่าหากไม่มีการขยายตัวของโปรแกรมเอชไอวีที่มีอยู่ในระดับชาติอย่างจริงจังหน้าต่างแห่งโอกาสที่จะป้องกันไม่ให้วิกฤติทั่วโลกหายไปได้
มันเป็นความจริงหลังนี้ซึ่งในที่สุดก็นำไปสู่การรับรองยุทธศาสตร์ 90-90-90 ในการประชุมระดับสูงของสหประชาชาติเกี่ยวกับโรคเอดส์สิ้นสุดที่จัดขึ้นที่มหานครนิวยอร์กในเดือนมิถุนายน 2559
วันนี้เราอยู่ที่ไหน
จากรายงานของ UNAIDS ในปี 2559 ในขณะที่มีการเพิ่มขึ้นอย่างน่าประทับใจในช่วงหลายปีที่ผ่านมาจนถึงการรับรองในปี 2559 ความคืบหน้าดังกล่าวไม่ได้เป็นไปอย่างสม่ำเสมอ
ในด้านบวกมีผู้รายงานประมาณ 17 ล้านคนที่ได้รับการรักษา HIV ในปี 2558 เกือบสองเท่าของจำนวนที่ได้รับการรักษาในปี 2011 โดยรวมแล้วเกือบ 57 เปอร์เซ็นต์ของผู้ที่มีเชื้อเอชไอวีทราบถึงสถานะของพวกเขา ระหว่างทางของเราเพื่อบรรลุเป้าหมายการทดสอบ 90 เปอร์เซ็นต์ภายในปี 2563
ในด้านลบมีผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าติดเชื้อเอชไอวีน้อยกว่าครึ่ง (46 เปอร์เซ็นต์) กำลังได้รับการรักษาขณะที่ 38% เท่านั้นที่สามารถรับปริมาณไวรัสที่ตรวจไม่พบ (เนื่องจากช่องว่างการรักษาและการดูแลที่ไม่สอดคล้อง) ด้วยการขาดแคลนเงินทุนและการขาดความมุ่งมั่นของผู้บริจาคที่กำหนดให้เป็นอุปสรรคต่อการขยายตัวของโครงการระดับโลกความสามารถในการปรับปรุงตัวเลขเหล่านี้น่าจะถูกตัดอย่างมาก
แม้แต่ในสหรัฐอเมริกาตัวเลขของประเทศกำลังตกต่ำลงต่ำกว่ามาตรฐานที่กำหนดโดยสหประชาชาติโดยมีศูนย์ควบคุมและป้องกันโรครายงานว่าจากชาวอเมริกัน 1.2 ล้านคนที่ติดเชื้อ HIV มีการวินิจฉัย 86 เปอร์เซ็นต์ 36% กำลังรักษาอยู่ และมีเพียงร้อยละ 30 เท่านั้นที่ถูกระงับด้วยไวรัส
(ตัวเลขเหล่านี้ถูกท้าทายในปี 2559 โดยกรมอนามัยและสุขอนามัยจิตของนครนิวยอร์กซึ่งยืนยันว่ามีชาวอเมริกัน 819,200 คนที่มีเชื้อเอชไอวี 86% ได้รับการวินิจฉัย 68% ได้รับการรักษาและ 55 เปอร์เซ็นต์ถูกระงับด้วยไวรัส)
จากมุมมองระดับโลก UNAIDS รายงานเน้นทั้งจุดสว่างและประเด็นที่น่ากังวลในการบรรลุเป้าหมาย 90-90-90:
- โดยรวมแล้วยุโรปกลางยุโรปตะวันตกและอเมริกาเหนือนั้นมีอัตราการเจริญเติบโตที่ดีที่สุดโดย 86% ของประชากรติดเชื้อเอชไอวีบวก 56% ในการรักษาและ 47 เปอร์เซ็นต์บรรลุภาระของไวรัสที่ตรวจไม่พบ
- ในอนุภูมิภาคทะเลทรายซาฮาราภูมิภาคซึ่งคิดเป็น 67% ของการติดเชื้อทั่วโลกมีความคืบหน้าในประเทศที่ได้รับผลกระทบรุนแรงที่สุดเช่นบอตสวานารวันดามาลาวีสวาซิแลนด์เคนยาและเลโซโทเพื่อบรรลุเป้าหมาย เป้าหมายที่รวดเร็ว
- ในทำนองเดียวกันเอเชียไทยและกัมพูชาอยู่เหนือเป้าหมายในปี 2563 ในขณะที่จีนรายงานอัตราการปราบปรามของไวรัสที่น่าประทับใจถึง 91% ในกลุ่มประชากรที่ได้รับการรักษา
- ในแง่ของการส่งมอบการรักษาละตินอเมริกาและแคริบเบียนมีรายงานว่ามีความครอบคลุมโดยรวมสูงสุด (55 เปอร์เซ็นต์) โดยที่บราซิลรายงานว่าประชากรเอชไอวีมากกว่า 80 เปอร์เซ็นต์ได้รับการระบุและมากกว่า 85 เปอร์เซ็นต์ถูกระงับด้วยไวรัส
- ในทางตรงกันข้ามในส่วนอื่น ๆ ของละตินอเมริกา - เช่นเดียวกับยุโรปตะวันออกแอฟริกาตะวันตกแอฟริกาตะวันออกและอัฟริกากลาง - การทดสอบเอชไอวีในอัตราที่สูงขึ้นไม่ได้ส่งผลให้อัตราการรักษาหรือการปราบปรามของไวรัสสูงขึ้น การเข้าถึงการดูแลและความล้มเหลวของห่วงโซ่อุปทานยังคงขัดขวางความคืบหน้าภายในภูมิภาคเหล่านี้
- อาการที่แย่ยิ่งกว่านั้นคือยุโรปตะวันออกรัสเซียและเอเชียกลางที่การใช้ยาฉีดยังคงเป็นตัวขับเคลื่อนอัตราการติดเชื้อ อุปสรรคในการดูแลภายในภูมิภาคเหล่านี้ (รวมถึงการหวั่นเกรงและการทำให้เป็นอาชญากร) ทำให้อัตราการติดเชื้อเพิ่มขึ้นอย่างมาก
ต้นทุนของการกดปุ่มเป้าหมาย 90-90-90
ตามที่เจ้าหน้าที่ของ UNAIDS กำหนดไว้เพื่อให้บรรลุเป้าหมาย 90-90-90 การระดมทุนระหว่างประเทศจะต้องเพิ่มขึ้นเป็นประมาณ 19.3 พันล้านดอลลาร์ในปี 2560 หลังจากที่คาดการณ์ไว้สูงสุดค่าใช้จ่ายประจำปีจะลดลงประมาณ 18 พันล้านดอลลาร์ในปี 2563 การพลิกกลับที่คาดการณ์ไว้ในอัตราการติดเชื้อ
หากเป้าหมายของโครงการบรรลุผลประโยชน์อาจมหาศาลตามการศึกษาของศูนย์วิจัยโรคเอดส์ของมหาวิทยาลัยฮาร์วาร์ดประจำปี 2559 จากการศึกษาพบว่าการดำเนินการตามยุทธศาสตร์ในแอฟริกาใต้ซึ่งเป็นประเทศที่มีภาระเอชไอวีที่ใหญ่ที่สุดในโลกสามารถป้องกันการติดเชื้อได้มากถึง 73,000 รายและ 1.2 ล้านคนเสียชีวิตใน 5 ปีและ 2 ล้านคนติดเชื้อและ 2.5 ล้านคนเสียชีวิตใน 10 ปี
ในขณะที่ค่าใช้จ่ายในการดำเนินงานถูกตรึงไว้ที่ $ 15.9 พันล้านในแอฟริกาใต้เพียงอย่างเดียวค่าใช้จ่ายประสิทธิผลของแผน (ในแง่ของการเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลน้อยกว่าการเสียชีวิตและเด็กกำพร้าของมารดา) ถือว่ามีค่าใช้จ่ายสูง
ในขณะที่เป้าหมายการระดมทุนเช่นนี้อาจดูสมเหตุสมผลเนื่องจากผลประโยชน์ระยะยาวต่อระบบสุขภาพของชาติความจริงง่ายๆคือการมีส่วนร่วมทั่วโลกลดลงอย่างต่อเนื่องทุกปี จากปี 2014 ถึงปี 2015 เพียงอย่างเดียวการบริจาคระหว่างประเทศลดลงมากกว่าหนึ่งพันล้านดอลลาร์จาก 8.62 พันล้านดอลลาร์เป็น 7.53 พันล้านดอลลาร์
แม้แต่สหรัฐอเมริกาซึ่งยังคงเป็นผู้สนับสนุนรายใหญ่ที่สุดของโครงการเอชไอวีทั่วโลกการมีส่วนร่วมภายใต้การบริหารของโอบามาก็ยังคงมีมาตั้งแต่ปี 2554 ผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่ชี้ให้เห็นว่าแนวโน้มดังกล่าวจะดำเนินต่อไป เงินทุนมากกว่าการเพิ่มขึ้นของการใช้จ่ายเอดส์โดยรวม
น่าเศร้าเพื่อให้บรรลุเป้าหมาย 90-90-90 การบริจาคของสหรัฐฯจะต้องเพิ่มขึ้นอย่างน้อย 2 พันล้านดอลลาร์ภายในรอบการระดมทุนในปัจจุบัน
ตามที่เป็นอยู่ในปัจจุบันสหรัฐอเมริกาได้ตกลงที่จะจับคู่หนึ่งดอลลาร์สำหรับทุก ๆ สองประเทศที่สนับสนุนโดยประเทศอื่น ๆ แต่สูงถึง 4.3 พันล้านดอลลาร์เท่านั้น (หรือหนึ่งในสามของเป้าหมายของกองทุนโลก 13 พันล้านดอลลาร์) นี่แปลว่าเป็นการลดเพดานจาก $ 5 พันล้านก่อนหน้าโดยเพิ่มขึ้นเพียง 7 เปอร์เซ็นต์จากการบริจาค 4 พันล้านดอลลาร์สหรัฐก่อนหน้านี้
ในทางตรงกันข้ามหลาย ๆ ประเทศที่มีปัญหาเศรษฐกิจตกต่ำอย่างหนักได้เพิ่มความมุ่งมั่นโดยคณะกรรมาธิการยุโรปแคนาดาและอิตาลีต่างก็ให้คำมั่นสัญญาว่าจะเพิ่มขึ้น 20% ในขณะที่เยอรมนีเพิ่มขึ้น 33% แม้แต่เคนยาที่มี GDP ต่อหัวอยู่ที่ 1/50 ของสหรัฐฯได้ทำเงิน 5 ล้านเหรียญสหรัฐสำหรับโครงการเอชไอวีนอกเขตแดนของประเทศ
แต่นอกเหนือจากปัญหาเรื่องดอลลาร์และเซนต์ผลกระทบของกลยุทธ์ 90-90-90 จะเพิ่มความตึงเครียดให้กับระบบสุขภาพของประเทศหลายแห่งที่ไม่มีวิธีการที่จะดูดซับเงินทุนหรือโครงสร้างพื้นฐานหรือกลไกห่วงโซ่อุปทานเพื่อการดูแลที่มีประสิทธิภาพ การเก็บสต็อกยาเป็นเรื่องปกติที่เกิดขึ้นแล้วในหลาย ๆ ส่วนของแอฟริกาในขณะที่ความล้มเหลวในการรักษาผู้ป่วยอยู่ในความดูแลก็คือการพลิกกลับผลกำไรใด ๆ
หากไม่มีเงินทุนเพิ่มเติมเพื่อแก้ไขปัญหาอุปสรรคและโครงสร้างอื่น ๆ เจ้าหน้าที่ UNAIDS เตือนว่าค่าใช้จ่ายของความล้มเหลวอาจสูง - ทำให้มีผู้ติดเชื้อรายใหม่ประมาณ 17.6 ล้านคนภายในปี 2563 และ 10.8 ล้านคนเสียชีวิต
เราจะรักษาวิถีทางของเราให้พ้นจากโรคระบาดได้หรือไม่?
ในขณะที่ความคืบหน้าที่น่าทึ่งได้รับการควบคุมการแพร่ระบาดของเอชไอวีทั่วโลกนักวิจัยที่ London School of Hygiene และเวชศาสตร์เขตร้อนแนะนำว่าเป้าหมาย 90-90-90 มีโอกาสเพียงเล็กน้อยที่จะยุติวิกฤติภายในปี 2030 หลักฐานที่แสดงว่าการรักษาแบบขยายสามารถย้อนกลับอัตราการติดเชื้อโดยการลดสิ่งที่เรียกว่า "โหลดไวรัสชุมชน" ซึ่งเป็นกลยุทธ์ที่รู้จักกันอย่างแพร่หลายในชื่อการรักษาเพื่อการป้องกัน (หรือ TasP)
จากการวิจัยพบว่ายังคงมีช่องว่างที่รุนแรงในกลยุทธ์ จากมุมมองทางประวัติศาสตร์การติดเชื้อ HIV ที่ลดลงมากที่สุดเกิดขึ้นระหว่างปี 1997 ถึง 2005 ซึ่งเป็นปีที่เหตุการณ์สำคัญสามเหตุการณ์:
- การแนะนำการบำบัดแบบผสมผสานที่มีศักยภาพสูงซึ่งเป็นที่รู้จักกันในเวลานั้นคือ HAART (หรือการรักษาด้วยยาต้านไวรัสที่มีประสิทธิภาพสูง)
- การถือกำเนิดของยาต้านไวรัสทั่วไปซึ่งทำให้ยาราคาไม่แพงสำหรับประเทศกำลังพัฒนา
- การแนะนำยาเอชไอวีที่มีประสิทธิภาพมากขึ้นเช่น tenofovir เช่นเดียวกับการรักษาแบบผสมผสานที่ใช้ยาเม็ดเดียวได้ง่ายขึ้น
อย่างไรก็ตามตั้งแต่เวลานั้นมีการลดลงเพียงเล็กน้อยในอัตราการติดเชื้อทั่วโลก ในความเป็นจริงจาก 195 ประเทศรวมอยู่ในการศึกษา 102 เพิ่มประสบการณ์ประจำปีจาก 2005 ถึง 2015 ในหมู่ที่แอฟริกาใต้รายงานการเพิ่มขึ้นของการติดเชื้อใหม่กว่า 100,000 จาก 2014-2015 เพิ่มการติดเชื้อ 1.8 ล้านในแอฟริกาและ 2.6 ล้าน รายงานทั่วโลกในแต่ละปี
ในขณะเดียวกันความชุกของเอชไอวี (เช่นสัดส่วนของประชากรที่เป็นโรคนี้) เพิ่มขึ้นโดยเฉลี่ยร้อยละ 0.8 ต่อปีตั้งแต่ปี 2543 จนถึง 38.8 ล้านคนภายในปี 2558
และในขณะที่อัตราการตายลดลงจาก 1.8 ล้านคนในปี 2548 เป็น 1.2 ภายในปี 2558 ความเจ็บป่วยที่เกี่ยวข้องกับเอชไอวีได้เพิ่มขึ้นอย่างมากในหลายประเทศ วัณโรค (TB) เป็นกรณีในจุดคิดเป็นเกือบร้อยละ 20 ของการเสียชีวิตในหมู่คนที่อาศัยอยู่กับเอชไอวี (ส่วนใหญ่ในประเทศกำลังพัฒนา) แม้จะมีความจริงที่ว่าอัตราการติดเชื้อเอชไอวีสูงในผู้ป่วยวัณโรค แต่ก็มักถูกมองข้ามว่าเป็นสาเหตุของการเสียชีวิต (หรือแม้แต่สาเหตุของการเสียชีวิต) ในสถิติแห่งชาติ
นักวิจัยกล่าวเพิ่มเติมว่าอัตราการติดเชื้อที่เพิ่มสูงขึ้นซึ่งจับคู่กับช่วงชีวิตที่ยาวนานขึ้น (จากการครอบคลุมการรักษาที่เพิ่มขึ้น) จะทำให้รัฐบาลต้องจัดการกับประชากรที่เพิ่มมากขึ้นเรื่อย ๆ ของผู้ติดเชื้อเอชไอวี และหากไม่มีวิธีการที่จะยับยั้งการแพร่ระบาดของไวรัสภายในประชากรนั้น - และไม่ใช่แค่เพียงไม่กี่ปีเท่านั้น แต่ตลอดชีวิต - มันเป็นไปได้ทั้งหมด แต่อัตราการติดเชื้อจะดีดตัวขึ้นอย่างรวดเร็ว
ในขณะที่มีหลักฐานที่น่าสนใจว่า TasP สามารถลดอัตราการติดเชื้อเอชไอวีในประชากรที่มีความชุกสูงนักวิจัยยืนยันว่าเราไม่สามารถพึ่งพาการรักษาเพียงอย่างเดียวเพื่อยุติการแพร่ระบาดของโรค พวกเขาแนะนำการเปลี่ยนแปลงที่น่าทึ่งในแบบที่โปรแกรมทั้งการเงินและส่งมอบ เหล่านี้รวมถึงการเพิ่มขึ้นของเงินทุนในประเทศอนุญาตให้มีการไหลเวียนของยาสามัญที่ราคาถูกกว่าและการลงทุนในการพัฒนาระบบการให้บริการสุขภาพระดับชาติ
นอกจากนี้ยังต้องการการแทรกแซงเชิงป้องกันที่มีประสิทธิภาพมากขึ้นรวมถึงการลงทุนในกลยุทธ์การลดอันตรายสำหรับผู้ใช้ยาฉีดการใช้เชิงกลยุทธ์ของการป้องกันการติดเชื้อ HIV ล่วงหน้าในประชากรที่เหมาะสมและการเสริมแรงของโปรแกรมถุงยางอนามัย หนุ่มกำลังเสื่อมโทรม
หากไม่มีการเปลี่ยนแปลงพื้นฐานเหล่านี้นักวิจัยยืนยันว่ากลยุทธ์ 90-90-90 น่าจะมีผลกระทบมากขึ้นกับอัตราการตายและน้อยกว่าในการบรรลุการกลับรายการที่คงทนของการติดเชื้อ HIV