ทำความเข้าใจกับการประกันสุขภาพของคุณ - 7 แนวคิดสำคัญ
สารบัญ:
- การแบ่งปันต้นทุน
- Out-of-Pocket สูงสุด
- ผู้ให้บริการเครือข่าย
- การอนุญาตก่อน
- การเรียกร้อง
- พรีเมี่ยม
- เปิดการลงทะเบียนและการลงทะเบียนพิเศษ
หากคุณยังใหม่ต่อการประกันสุขภาพมีเจ็ดแนวคิดพื้นฐานที่คุณต้องเข้าใจเพื่อหลีกเลี่ยงความประหลาดใจทางการเงินที่น่ารังเกียจ หากคุณไม่เข้าใจแนวคิดที่สำคัญเหล่านี้คุณจะไม่สามารถเลือกแผนสุขภาพอย่างชาญฉลาดหรือใช้ประกันสุขภาพของคุณได้อย่างมีประสิทธิภาพ
การแบ่งปันต้นทุน
บริษัท ประกันสุขภาพของคุณจะไม่จ่ายค่าใช้จ่ายการดูแลสุขภาพที่ครอบคลุมทั้งหมดของคุณ คุณต้องรับผิดชอบในการชำระค่าใช้จ่ายส่วนหนึ่งแม้ในยามที่คุณมีประกันสุขภาพ สิ่งนี้เรียกว่าการแบ่งปันค่าใช้จ่ายเพราะคุณแบ่งปันค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพของคุณกับ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณ
กลไกการแบ่งปันค่าใช้จ่ายที่พบมากที่สุดสามประการ ได้แก่ การหักเงินการชำระเงินและการประกันเหรียญ แผนสุขภาพบางแผนใช้ทั้งสามเทคนิคในขณะที่คนอื่นอาจใช้หนึ่งหรือสองเท่านั้น หากคุณไม่เข้าใจข้อกำหนดด้านการแบ่งปันค่าใช้จ่ายของแผนสุขภาพของคุณคุณอาจไม่สามารถรู้ได้ว่าคุณจะต้องจ่ายเท่าไหร่สำหรับค่าบริการสุขภาพที่กำหนด
นำไปหักลดหย่อน คือสิ่งที่คุณต้องจ่ายในแต่ละปีก่อนที่ประกันสุขภาพของคุณจะเริ่มต้นอย่างเต็มที่และเริ่มจ่ายส่วนแบ่ง ตัวอย่างเช่นหากคุณมีค่าใช้จ่าย $ 1,000 หักลดหย่อนคุณจะต้องจ่าย $ 1,000 แรกของค่าใช้จ่ายการดูแลสุขภาพของคุณก่อนที่ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณจะเริ่มจ่าย เมื่อคุณจ่ายเงิน $ 1,000 ไปกับค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพของคุณแล้วคุณจะ“ พบกับการหักลดหย่อน” ในปีนั้นและคุณจะไม่ต้องจ่ายเงินเพิ่มอีกจนกว่าจะถึงปีหน้า
ต้องขอบคุณพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงตอนนี้ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณจะต้องจ่ายเงินสำหรับการดูแลสุขภาพเชิงป้องกันของคุณโดยไม่ต้องให้คุณจ่ายค่าหักลดหย่อนก่อน ซึ่งหมายความว่าจะจ่ายสำหรับสิ่งต่าง ๆ เช่นการตรวจร่างกายประจำปีและการคัดกรองแมมโมแกรมแม้ว่าคุณจะยังไม่ได้หักลดหย่อนก็ตาม อย่างไรก็ตามแพลงข้อเท้าของคุณหรือรับไข้หวัดและคุณจะต้องพบกับการหักลดหย่อนของคุณก่อนที่ บริษัท ประกันของคุณจะจ่าย
เรียนรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับ deductibles ใน“ หักได้ - มันคืออะไรและมันทำงานอย่างไร”
copayments มีขนาดเล็กจำนวนเงินคงที่ที่คุณจ่ายในแต่ละครั้งที่คุณได้รับบริการด้านสุขภาพประเภทใดประเภทหนึ่ง ตัวอย่างเช่นคุณอาจมีค่าใช้จ่าย $ 40 ในการไปพบแพทย์ซึ่งหมายความว่าทุกครั้งที่คุณพบแพทย์คุณต้องจ่าย $ 40 ไม่ว่าค่าแพทย์จะเป็น $ 60 หรือ $ 600 บริษัท ประกันภัยของคุณจ่ายส่วนที่เหลือ
Coinsurance คือเปอร์เซ็นต์ของค่าที่คุณจ่ายในแต่ละครั้งที่คุณได้รับบริการด้านสุขภาพ ตัวอย่างเช่นหากคุณมีการรับประกันเหรียญ 30% สำหรับการเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลผู้ป่วยในและค่ารักษาพยาบาลของคุณอยู่ที่ 10,000 ดอลลาร์คุณจะจ่ายเงิน 3,000 ดอลลาร์ บริษัท ประกันภัยของคุณจะจ่าย $ 7,000
เรียนรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับ copayments และ coinsurance ข้อดีและข้อเสียของแต่ละข้อและความประหลาดใจที่น่ารังเกียจที่ต้องระวังใน“ ความแตกต่างระหว่าง Copay และ Coinsurance คืออะไร”
Out-of-Pocket สูงสุด
จำนวนเงินสูงสุดในการออกจากกระเป๋าคือจุดที่คุณสามารถหยุดนำเงินออกจากกระเป๋าของคุณเองเพื่อชำระค่าใช้จ่ายสำหรับค่าใช้จ่ายในการหักค่าใช้จ่ายค่า copayments และ coinsurance เมื่อคุณจ่ายเงินให้เพียงพอกับค่าใช้จ่ายส่วนลดหย่อน, copays และ coinsurance ให้เท่ากับค่าสูงสุดของแผนประกันสุขภาพของคุณ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณจะเริ่มจ่าย 100% ของค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพในช่วงที่เหลือของปี เช่นเดียวกับที่นำไปหักลดหย่อนเงินที่คุณจ่ายให้กับการรีเซ็ตสูงสุดนอกค่ากระเป๋าในช่วงต้นปีของทุกปี
เรียนรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับค่าสูงสุดที่ไม่ได้อยู่ในกระเป๋าใน“ ค่าสูงสุดในกระเป๋าออก - วิธีการทำงานและทำไมต้องระวัง”
ผู้ให้บริการเครือข่าย
แผนสุขภาพส่วนใหญ่มีผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่ได้ทำข้อตกลงกับแผนสุขภาพเพื่อให้บริการในอัตราที่มีส่วนลด ผู้ให้บริการด้านสุขภาพเหล่านี้เป็นที่รู้จักในฐานะเครือข่ายผู้ให้บริการด้านสุขภาพ เครือข่ายผู้ให้บริการไม่เพียง แต่แพทย์เท่านั้น แต่ยังรวมถึงโรงพยาบาลห้องปฏิบัติการศูนย์กายภาพบำบัดเครื่องเอ็กซ์เรย์และการถ่ายภาพ บริษัท ด้านสุขภาพที่บ้านโรงพยาบาลผู้ให้บริการด้านอุปกรณ์ทางการแพทย์ศูนย์ศัลยกรรมผู้ป่วยนอกศูนย์ดูแลฉุกเฉินร้านขายยาและอื่น ๆ อีกมากมาย ประเภทของผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพ
ผู้ให้บริการด้านสุขภาพเรียกว่า "ในเครือข่าย" หากพวกเขาเป็นส่วนหนึ่งของเครือข่ายผู้ให้บริการด้านสุขภาพและ "นอกเครือข่าย" หากพวกเขาไม่ได้เป็นส่วนหนึ่งของเครือข่ายผู้ให้บริการของแผน
แผนสุขภาพของคุณต้องการให้คุณใช้ผู้ให้บริการในเครือข่ายและให้สิ่งจูงใจสำหรับคุณ แผนสุขภาพบางอย่างซึ่งปกติจะเป็น HMOs และ EPO จะไม่จ่ายอะไรเลยสำหรับการดูแลที่คุณได้รับจากผู้ให้บริการด้านสุขภาพนอกเครือข่าย คุณจ่ายบิลเองทั้งหมดถ้าคุณออกไปนอกเครือข่าย
แผนสุขภาพอื่น ๆ ซึ่งโดยปกติจะเป็นแผน PPOs และ POS จ่ายส่วนหนึ่งของต้นทุนการดูแลที่คุณได้รับจากผู้ให้บริการนอกเครือข่าย แต่น้อยกว่าที่จ่ายถ้าคุณใช้ผู้ให้บริการในเครือข่าย ตัวอย่างเช่น PPO ของฉันต้องการ copay $ 45 เพื่อไปพบแพทย์เฉพาะทางในเครือข่าย แต่ให้การรับประกันเหรียญ 50% ถ้าฉันเห็นผู้เชี่ยวชาญนอกเครือข่ายแทน แทนที่จะจ่าย $ 45 เพื่อดูผู้เชี่ยวชาญโรคหัวใจในเครือข่ายฉันสามารถลงเอยด้วยการจ่าย $ 200 - $ 300 เพื่อดูผู้เชี่ยวชาญโรคหัวใจนอกเครือข่ายขึ้นอยู่กับจำนวนเงินที่เรียกเก็บ
การอนุญาตก่อน
แผนสุขภาพส่วนใหญ่จะไม่อนุญาตให้คุณรับบริการด้านสุขภาพใด ๆ ที่คุณต้องการได้ทุกที่และทุกเวลาที่คุณต้องการ เนื่องจากแผนการรักษาสุขภาพของคุณเป็นส่วนหนึ่งของบิลอย่างน้อยมันจึงต้องการให้แน่ใจว่าคุณต้องการการดูแลสุขภาพที่คุณได้รับและคุณได้รับมันอย่างสมเหตุสมผลทางเศรษฐกิจ
หนึ่งในกลไกที่ บริษัท ประกันสุขภาพใช้ในการบรรลุเป้าหมายนี้คือข้อกำหนดก่อนการอนุญาต หากแผนสุขภาพของคุณมีหนึ่งหมายความว่าคุณต้องได้รับอนุญาตจากแผนสุขภาพก่อนที่คุณจะได้รับบริการด้านสุขภาพบางประเภท หากคุณไม่ได้รับอนุญาตก่อนแผนสุขภาพจะปฏิเสธการชำระเงินและคุณจะติดบิล
แม้ว่าผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพบ่อยครั้งจะได้รับบริการที่ได้รับการอนุมัติล่วงหน้าสำหรับคุณโดยอัตโนมัติ แต่ในท้ายที่สุด ความรับผิดชอบของคุณ เพื่อให้แน่ใจว่าสิ่งใดก็ตามที่จำเป็นต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้าได้รับการอนุมัติล่วงหน้าแล้ว ท้ายที่สุดคุณคือผู้ที่ได้รับเงินหากขั้นตอนนี้ถูกข้ามไปดังนั้นเจ้าชู้จึงหยุดอยู่กับคุณ
ข้อกำหนดการอนุญาตก่อน - ทำไมต้องระวัง
การเรียกร้อง
บริษัท ประกันสุขภาพของคุณไม่สามารถชำระค่าใช้จ่ายที่ไม่ทราบ การเรียกร้องการประกันสุขภาพเป็นวิธีแจ้งแผนสุขภาพมากมายเกี่ยวกับใบเรียกเก็บเงินการดูแลสุขภาพ ในแผนสุขภาพส่วนใหญ่หากคุณใช้ผู้ให้บริการในเครือข่ายผู้ให้บริการนั้นจะส่งการเรียกร้องไปยัง บริษัท ประกันสุขภาพของคุณโดยอัตโนมัติ อย่างไรก็ตามหากคุณใช้ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายคุณอาจเป็นผู้รับผิดชอบในการยื่นข้อเรียกร้อง
แม้ว่าคุณจะไม่คิดว่าแผนสุขภาพของคุณจะจ่ายอะไรให้กับการเคลมก็ตามคุณควรยื่นเรื่องต่อไป ตัวอย่างเช่นหากคุณไม่คิดว่าแผนสุขภาพของคุณจะจ่ายเพราะคุณยังไม่ได้หักลดหย่อนคุณควรยื่นคำร้องเพื่อให้เงินที่คุณจ่ายได้รับเครดิตไปหักลดหย่อนหากแผนสุขภาพของคุณไม่ทราบว่าคุณใช้จ่าย $ 300 ในการรักษาข้อเท้าแพลงมันไม่สามารถเครดิตได้ว่า $ 300 ไปสู่การหักลดหย่อนของคุณ
นอกจากนี้หากคุณมีบัญชีค่าใช้จ่ายที่ยืดหยุ่นซึ่งจ่ายคืนให้คุณสำหรับค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพที่ไม่ได้ชำระโดยประกันสุขภาพ FSA จะไม่คืนเงินให้คุณจนกว่าคุณจะสามารถแสดงให้เห็นว่า บริษัท ประกันสุขภาพของคุณไม่ได้ชำระเงิน วิธีเดียวที่คุณสามารถแสดงได้คือยื่นข้อเรียกร้องกับ บริษัท ประกันของคุณ
พรีเมี่ยม
เงินที่คุณจ่ายเพื่อซื้อประกันสุขภาพเรียกว่าเบี้ยประกันสุขภาพ โดยทั่วไปคุณต้องจ่ายเบี้ยประกันสุขภาพทุกเดือน หากคุณไม่จ่ายเงินในเดือนนั้นคุณมีแนวโน้มที่จะถูกยกเลิกประกันสุขภาพ
บางครั้งคุณไม่ได้ชำระเบี้ยประกันรายเดือนทั้งหมดด้วยตัวเอง นี่เป็นเรื่องปกติเมื่อคุณได้รับการประกันสุขภาพผ่านงานของคุณ ส่วนหนึ่งของเบี้ยประกันรายเดือนจะถูกนำออกจากเช็คของคุณแต่ละครั้ง แต่นายจ้างของคุณยังจ่ายส่วนหนึ่งของเบี้ยประกันรายเดือนด้วย สิ่งนี้มีประโยชน์เนื่องจากคุณไม่ต้องแบกรับภาระทั้งหมด แต่ก็ทำให้ยากที่จะเข้าใจค่าใช้จ่ายและมูลค่าที่แท้จริงของการประกันสุขภาพ
หากคุณซื้อประกันสุขภาพของคุณจากการแลกเปลี่ยนประกันสุขภาพตามพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงของรัฐคุณสามารถสมัครขอรับเงินช่วยเหลือจากรัฐบาลเพื่อช่วยจ่ายเบี้ยประกันรายเดือนของคุณ เงินอุดหนุนขึ้นอยู่กับรายได้ของคุณและจ่ายโดยตรงกับ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณเพื่อให้ส่วนแบ่งของคุณของพรีเมี่ยมรายเดือนราคาไม่แพงมากขึ้น เรียนรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับเงินอุดหนุนค่ารักษาพยาบาลในพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงได้ที่“ ฉันจะขอความช่วยเหลือในการชำระค่าประกันสุขภาพได้ไหม”
เปิดการลงทะเบียนและการลงทะเบียนพิเศษ
คุณไม่สามารถสมัครประกันสุขภาพได้ทุกเมื่อที่คุณต้องการ คุณได้รับอนุญาตให้สมัครประกันสุขภาพในบางช่วงเวลาเท่านั้น นี่คือการป้องกันไม่ให้คนพยายามประหยัดเงินโดยรอจนกว่าพวกเขาจะป่วยเพื่อซื้อประกันสุขภาพ
คุณสามารถลงทะเบียนสำหรับการประกันสุขภาพในช่วงระยะเวลาการลงทะเบียนเปิด นายจ้างส่วนใหญ่มีระยะเวลาการลงทะเบียนเปิดปีละครั้งโดยทั่วไปในฤดูใบไม้ร่วง เมดิแคร์เปิดรับสมัครทุกฤดูใบไม้ร่วง พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงแลกเปลี่ยนประกันสุขภาพยังมีระยะเวลาการลงทะเบียนเปิดปีละครั้ง หากคุณไม่ได้สมัครประกันสุขภาพในช่วงระยะเวลาการลงทะเบียนที่เปิดคุณจะต้องรอจนกว่าจะถึงช่วงเวลาการลงทะเบียนครั้งต่อไปซึ่งเปิดอีกหนึ่งปีต่อมาเพื่อโอกาสครั้งต่อไป
ข้อยกเว้นสำหรับกฎนี้ที่เกิดขึ้นจากเหตุการณ์บางอย่างเป็นระยะเวลาการลงทะเบียนพิเศษ ระยะเวลาการลงทะเบียนพิเศษคือช่วงเวลาสั้น ๆ เมื่อคุณได้รับอนุญาตให้สมัครประกันสุขภาพแม้ว่าจะไม่ได้ลงทะเบียน ระยะเวลาการลงทะเบียนพิเศษจะเกิดขึ้นเมื่อคุณทำประกันสุขภาพหายไปหรือเปลี่ยนแปลงขนาดครอบครัว ตัวอย่างเช่นหากคุณสูญเสียงานและทำให้ประกันสุขภาพเป็นงานของคุณนั่นจะทำให้ระยะเวลาการลงทะเบียนพิเศษในการแลกเปลี่ยนประกันสุขภาพของรัฐให้ 30-60 วันในการสมัครแผนสุขภาพตามการแลกเปลี่ยนแม้ว่าจะไม่ใช่ เปิดการลงทะเบียน
เรียนรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับระยะเวลาการลงทะเบียนพิเศษวิธีการทำงานและสิ่งที่กระตุ้นให้พวกเขาใน“ ระยะเวลาการลงทะเบียนพิเศษคืออะไร”