วิธีการวินิจฉัยกลุ่มอาการดาวน์
สารบัญ:
- การถ่ายภาพ
- การคัดกรองลตร้าซาวด์ Nuchal Translucency
- เครื่องตรวจอัลตราซาวด์ (Sonogram)
- การทดสอบเลือดของมารดา
- หน้าจอสี่เท่า
- การตรวจดีเอ็นเอก่อนคลอดโดยปราศจากเซลล์ (cfDNA)
- การทดสอบวินิจฉัย
- การตัดสินใจว่าจะทดสอบการยืนยันหรือไม่
- karyotyping
- การทดสอบปลา
- การตรวจร่างกาย
ดาวน์ซินโดรม (trisomy 21) สามารถวินิจฉัยได้เกือบจะทันทีที่ทารกเกิดขึ้นตามลักษณะทางกายภาพที่โดดเด่นที่พร้อมท์การทดสอบทันที ดาวน์ซินโดรมสามารถวินิจฉัยได้หรืออย่างน้อยก็ต้องสงสัยตามการทดสอบก่อนคลอดหลายอย่างรวมถึงการตรวจคัดกรองด้วยนิรนาม, นิคอน, หน้าจอสี่เท่าหรือการทดสอบเลือดอื่น ๆ นี่คือวิธีการวินิจฉัยกลุ่มอาการดาวน์ในทั้งสองสถานการณ์
การถ่ายภาพ
เทคนิคการถ่ายภาพที่ทันสมัยสามารถให้ภาพที่มีรายละเอียดของสิ่งที่เกิดขึ้นภายในร่างกายรวมถึงคุณสมบัติของทารกในครรภ์ที่กำลังพัฒนา เนื่องจากมีหลายลักษณะของดาวน์ซินโดรมสามารถมองเห็นได้จึงเป็นไปได้ที่จะรับบางส่วนในอัลตร้าซาวด์ก่อนที่ทารกจะเกิด
ในขณะที่การทดสอบการถ่ายภาพสามารถช่วยบ่งชี้ความเป็นไปได้ของกลุ่มอาการดาวน์ แต่ก็ไม่สามารถยืนยันได้ ในทำนองเดียวกันการทดสอบเชิงลบไม่ได้แยกกลุ่มอาการดาวน์
การคัดกรองลตร้าซาวด์ Nuchal Translucency
อัลตร้าซาวด์ชนิดพิเศษนี้ดำเนินการเมื่อ 11 ถึง 13 สัปดาห์วัดความหนาของเนื้อเยื่อบริเวณด้านหลังคอของทารกในครรภ์ที่เรียกว่า nuchal fold แม้ว่าการทดสอบนี้จะแนะนำสำหรับหญิงตั้งครรภ์ทุกคนนี่เป็นวิธีการวัดที่ยากที่จะได้รับและมีเพียงคนที่ได้รับการฝึกฝนและผ่านการรับรองเป็นพิเศษเพื่อทำการตรวจคัดกรองนี้เท่านั้นที่สามารถทำได้
โดยทั่วไปการวัดต่ำกว่า 3 มิลลิเมตร (มม.) ถือว่าปกติ (หรือลบหน้าจอ) และการวัดที่เกิน 3 มม. ถือว่าผิดปกติ (หรือบวกกับหน้าจอ) ในกรณีหลังมันเป็นสิ่งสำคัญที่จะพบกับที่ปรึกษาทางพันธุกรรมเพื่อหารือเกี่ยวกับผลการตรวจของคุณสิ่งที่พวกเขาหมายถึงและตัวเลือกการทดสอบการวินิจฉัยของคุณเช่นการสุ่มตัวอย่าง chorionic villi (CVS) หรือการเจาะน้ำคร่ำ (ดูด้านล่าง)
เครื่องตรวจอัลตราซาวด์ (Sonogram)
Ultrasounds ทำงานโดยใช้คลื่นเสียงเพื่อสร้างภาพของทารกในครรภ์ คลื่นเหล่านี้ไม่มีความเสี่ยงต่อแม่หรือลูกน้อย อัลตร้าซาวด์แบบมาตรฐานนั้นทำระหว่าง 18 ถึง 22 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์และสามารถเปิดเผยลักษณะทางกายภาพที่เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นซึ่งทารกที่กำลังพัฒนามีอาการดาวน์
แพทย์จะถูเจลพิเศษลงบนหน้าท้องของคุณแล้วเลื่อนเครื่องแปลงความถี่ซึ่งเป็นอุปกรณ์ที่คล้ายไม้กายสิทธิ์ที่ส่งคลื่นเสียงเข้าสู่ช่องท้องของคุณเหนือท้องของคุณ คลื่นเสียงเดินทางผ่านของเหลวน้ำคร่ำเบี่ยงเบนโครงสร้างที่อยู่ในมดลูก ความเร็วที่คลื่นกระแทกกลับแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับความหนาแน่นของสิ่งที่พวกเขาชน คอมพิวเตอร์เปลี่ยนข้อมูลนี้เป็นภาพของทารกในครรภ์ ยิ่งโครงสร้างมีความแข็งหรือทึบมากเท่าไรก็ยิ่งมีความสว่างมากขึ้นเท่านั้นที่จะปรากฏบนจอภาพ
บางครั้ง แต่ไม่เสมอไปทารกที่มีกลุ่มอาการดาวน์แสดงอาการบอบบางที่เรียกว่าเครื่องหมายนุ่มบนอัลตร้าซาวด์ที่แนะนำว่าพวกเขาอาจมีกลุ่มอาการดาวน์:
- กระดูกโคนขาที่สั้นกว่าปกติ
- กระดูกจมูกที่หายไปในไตรมาสแรก
- atresia ลำไส้เล็กส่วนต้น: ความผิดปกติของลำไส้เล็กส่วนต้นซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของลำไส้เล็กจะปรากฏขึ้นในอัลตร้าซาวด์เป็นฟองสองเท่าที่เกิดจากของเหลวพิเศษและบวมในลำไส้เล็กส่วนต้นและกระเพาะอาหาร บางครั้งอาจตรวจพบ atresia ลำไส้เล็กส่วนต้นเร็วที่สุดเท่าที่ 18 ถึง 20 สัปดาห์ แต่มักจะไม่เห็นจนกระทั่งหลังจาก 24 สัปดาห์ สัญญาณของ atresia ลำไส้เล็กส่วนต้นในการตั้งครรภ์ก็คือของเหลวน้ำคร่ำมากเกินไป หาก atresia ลำไส้เล็กส่วนต้นปรากฏในอัลตร้าซาวด์มีโอกาส 30 เปอร์เซ็นต์ที่ทารกจะมีกลุ่มอาการดาวน์
- ข้อบกพร่องของหัวใจบางอย่าง
- การอุดตันในทางเดินอาหาร
อาการเหล่านี้ไม่ได้หมายความว่าทารกมีอาการดาวน์อย่างแน่นอน จำเป็นต้องทำการทดสอบเพิ่มเติมเพื่อยืนยันการวินิจฉัย
ในทำนองเดียวกันมันเป็นสิ่งสำคัญที่จะต้องทราบว่าทารกในครรภ์ส่วนใหญ่ที่มีกลุ่มอาการดาวน์ไม่แสดงความผิดปกติในการอัลตราซาวนด์ซึ่งสามารถมั่นใจได้กับผู้ปกครองที่มีความกังวลโดยเฉพาะอย่างยิ่งเกี่ยวกับโรคนี้
การทดสอบเลือดของมารดา
สิ่งสำคัญคือต้องรู้ว่าการตรวจเลือดนั้นใช้สำหรับการคัดกรองและเช่นเดียวกับการทดสอบการถ่ายภาพสำหรับเงื่อนไขนั้นบ่งบอกถึงระดับเท่านั้น ความเป็นไปได้ ว่าเด็กมีกลุ่มอาการดาวน์
เชิงลบ ผลการตรวจคัดกรองหมายความว่าโอกาสที่คุณจะมีลูกเป็นดาวน์ซินโดรมต่ำ แต่พวกเขาไม่รับประกันว่าจะไม่มีข้อบกพร่องเกิด หากคุณมีผลเชิงลบคุณอาจจะไม่ได้รับการทดสอบวินิจฉัยติดตามผล
บวก ผลการตรวจคัดกรองหมายถึงโอกาสที่ทารกในครรภ์มีกลุ่มอาการดาวน์สูงกว่าปกติและจะมีการตรวจวินิจฉัยเพื่อติดตามผล ที่กล่าวว่าผู้หญิงส่วนใหญ่ที่มีผลการตรวจคัดกรองจะมีทารกที่มีสุขภาพปกติ
หน้าจอสี่เท่า
การตรวจเลือดของมารดาซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการดูแลก่อนคลอดตามปกติสำหรับคุณแม่ที่คาดหวังทุกคนจะดำเนินการในระหว่างสัปดาห์ที่ 15 และ 18 ของการตั้งครรภ์ มันวัดระดับของสี่สารเฉพาะ สองสิ่งเหล่านี้เกิดขึ้นที่เกี่ยวข้องกับกลุ่มอาการดาวน์:
- HCG (มนุษย์ chorionic gonadotropin):HCG เป็นฮอร์โมนที่ทำโดยรก อันที่จริงแล้วในช่วงแรกของการตั้งครรภ์มันเป็นสารที่ใช้ในการตรวจสอบการตั้งครรภ์ในการทดสอบการตั้งครรภ์ที่บ้านเพราะมันยังปรากฏในปัสสาวะ ระดับ HCG ในเลือดของผู้หญิงที่อุ้มเด็กที่มีอาการดาวน์มีแนวโน้มสูงกว่าค่าเฉลี่ย
- PAPP-A (พลาสมาโปรตีนที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์): ผู้หญิงที่มีระดับเลือดต่ำของ PAPP-A มีโอกาสเพิ่มขึ้นที่ลูกของเธอจะมีอาการดาวน์ ระดับต่ำของ PAPP-A ยังอาจบ่งบอกถึงความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นสำหรับข้อ จำกัด การเจริญเติบโตของมดลูกการส่งมอบก่อนวัยอันควร preeclampsia และคลอดบุตร
การตรวจดีเอ็นเอก่อนคลอดโดยปราศจากเซลล์ (cfDNA)
การทดสอบที่ค่อนข้างใหม่นี้ดึง DNA จากทั้งแม่และทารกในครรภ์โดยใช้ตัวอย่างเลือดของแม่และหน้าจอสำหรับปัญหาเกี่ยวกับโครโมโซมเช่นดาวน์ซินโดรม ไม่ได้ทำเป็นประจำ
ตามวิทยาลัยสูตินรีแพทย์และนรีแพทย์อเมริกัน (ACOG) แพทย์จะแนะนำ cfDNA สำหรับผู้หญิงที่มีปัจจัยเสี่ยงบางอย่างสำหรับข้อบกพร่องของทารกในครรภ์รวมถึงอายุของมารดาขั้นสูง (35 หรือมากกว่า); อัลตราซาวด์ของทารกในครรภ์ที่แสดงความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของความผิดปกติของโครโมโซม; การตั้งครรภ์ครั้งก่อนด้วย trisomy; การทดสอบการคัดกรองมารดาที่เป็นบวกครั้งแรกหรือครั้งที่สองไตรมาส; หรือการโยกย้ายโครโมโซมที่สมดุลที่รู้จักกันในแม่หรือพ่อ
สิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจว่าการทดสอบ cfDNA สามารถระบุได้ว่าทารกในครรภ์มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นสำหรับปัญหาโครโมโซมหรือไม่น่าจะมี มันไม่ใช่การทดสอบวินิจฉัย นอกจากนี้ยังมีค่าใช้จ่ายสูงถึงแม้ว่าการทดสอบอาจครอบคลุมโดยการประกันสุขภาพสำหรับผู้หญิงในวัยเจริญพันธุ์
ในขณะที่การฉายภาพยนตร์เหล่านี้มีประโยชน์ แต่วิธีเดียวที่จะวินิจฉัยกลุ่มอาการดาวน์อย่างชัดเจนคือรับการตรวจวินิจฉัย
การทดสอบวินิจฉัย
หากการตรวจคัดกรองก่อนคลอดบ่งชี้ว่ามีความเป็นไปได้ที่บุตรของคุณจะมีกลุ่มอาการดาวน์หรือถ้าคุณมีปัจจัยเสี่ยงในการมีบุตรที่มีความผิดปกติคุณอาจต้องเผชิญกับขั้นตอนต่อไปและยืนยันการวินิจฉัย นี่เป็นการตัดสินใจส่วนตัวอย่างยิ่งที่เต็มไปด้วยอารมณ์และการใช้งานจริง
การตัดสินใจว่าจะทดสอบการยืนยันหรือไม่
การถามคำถามที่เฉพาะเจาะจงเกี่ยวกับตัวเองว่าการทดสอบก่อนคลอดเพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรคดาวน์ (หรือข้อบกพร่องที่เกิด) นั้นเป็นประโยชน์หรือไม่หากเป็นเรื่องที่เหมาะสมสำหรับคุณและครอบครัว ตัวอย่างเช่นคุณต้องการพิจารณาบุคลิกภาพของคุณเอง: คุณจัดการกับสิ่งต่าง ๆ ได้ดีขึ้นเมื่อคุณรู้ว่าจะคาดหวังอะไรหรือไม่? หรือจะรู้ว่าคุณกำลังอุ้มลูกด้วย trisomy 21 ทำให้คุณวิตกกังวลอย่างมาก?
ในทางปฏิบัติแล้วการรู้ล่วงหน้าช่วยให้คุณสามารถเตรียมความพร้อมสำหรับปัญหาสุขภาพที่อาจเกิดกับลูกของคุณที่มีอาการดาวน์ และเป็นเรื่องยากที่สถานการณ์นี้จะเกิดขึ้นคุณจะได้เรียนรู้ว่าคุณมีลูกที่มีข้อบกพร่องที่เกิดหรือไม่?
เปิดเผยเกี่ยวกับความคิดของคุณเมื่อพูดคุยกับแพทย์ของคุณและรู้ว่าการทดสอบเพื่อวินิจฉัยเป็นทางเลือกของคุณ
karyotyping
หากคุณตัดสินใจที่จะเดินหน้าต่อไปด้วยการทดสอบการวินิจฉัยการเจาะถุงน้ำคร่ำและ chorionic villi จะถูกนำเสนอให้คุณ เนื้อเยื่อที่ดึงมาด้วยกระบวนการใดกระบวนการหนึ่งเหล่านี้จะถูก karyotyped
โครโมโซมคือการวิเคราะห์การแต่งหน้าทางพันธุกรรมของทารกที่ดูจำนวนโครโมโซมที่เขาหรือเธอมีภายใต้กล้องจุลทรรศน์
ภายใต้สถานการณ์ปกติมีโครโมโซม 46 คู่จัดเป็น 23 คู่ โครโมโซมคู่นั้นมีหมายเลขหนึ่งถึง 23 ในกรณีของดาวน์ซินโดรมมีโครโมโซมพิเศษในจุดที่ 21 ซึ่งหมายความว่าโครโมโซมพิเศษนี้มีสามแบบ (นี่คือเหตุผลที่ชื่อทางคลินิกสำหรับกลุ่มอาการดาวน์คือ ไตร somy 21.)
karyotype สามารถทำได้โดยใช้เซลล์เกือบทุกชนิด เมื่อการวินิจฉัยได้รับการยืนยันหลังคลอดเช่นเซลล์มักจะนำมาจากตัวอย่างเลือดของทารก ในระหว่างตั้งครรภ์ Karyotyping สามารถทำได้โดยทำการทดสอบอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้ ทั้งสองอย่างนี้ไม่ถือว่าเป็นส่วนหนึ่งของการดูแลก่อนคลอดแม้ว่าพวกเขามักจะแนะนำให้ผู้หญิงที่อายุ 35 ปีขึ้นไปหรือมีปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ ในการมีบุตรที่มีความผิดปกติของโครโมโซม
การทดสอบ Karotype เสร็จสิ้นอย่างไรและมีความหมายอย่างไร- amniocentesis:การทดสอบนี้จะทำระหว่างสัปดาห์ที่ 15 และ 20 ของการตั้งครรภ์สร้างโคริโอไทป์โดยใช้ตัวอย่างของน้ำคร่ำ แพทย์ใช้อัลตร้าซาวด์เพื่อช่วยนำทางเข็มที่ยาวและบางลงในท้องของผู้หญิงและผ่านไปยังมดลูกเพื่อสกัดตัวอย่างของเหลวจากถุงน้ำคร่ำ ของเหลวนี้มีเซลล์ผิวหนังที่หลุดออกจากตัวอ่อนซึ่งจะถูกทดสอบ
- ใช้เวลาสักครู่เพื่อสกัดน้ำคร่ำ แต่ผู้หญิงส่วนใหญ่รายงานว่ารู้สึกไม่สบายและตะคริวเล็กน้อย น้ำคร่ำค่อนข้างปลอดภัย: มันมีความเสี่ยงหนึ่งใน 400 ของการแท้งลูก กระบวนการเพาะเลี้ยงเซลล์เพื่อให้คาริโอไทป์สามารถใช้เวลานานถึงสองสัปดาห์
- จากรายงานของ National Down Syndrome Society (NDSS) การทดสอบมีความแม่นยำเกือบ 100 เปอร์เซ็นต์ในการวินิจฉัยกลุ่มอาการดาวน์ ยิ่งไปกว่านั้นมันสามารถแยกแยะความแตกต่างระหว่าง trisomy 21, translocation Down syndrome และ mosaic Down syndrome
- Chorionic Villi Sampling (CVS):เช่นเดียวกับ amnio การทดสอบ CVS ใช้ karyotyping เพื่อวินิจฉัยกลุ่มอาการดาวน์ อย่างไรก็ตามเซลล์ที่ตรวจสอบนั้นนำมาจากโครงสร้างในรกที่เรียกว่า chorionic villi
- CVS ดำเนินการในช่วง 11 ถึง 13 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์และดำเนินการด้วยวิธีใดวิธีหนึ่งจากสองวิธี: มีการสอดเข็มเข้าไปในช่องท้องโดยตรงหรือผ่านทางปากมดลูก (คล้ายกับการทำ Pap smear)
- การสอดเข็มอาจทำให้เจ็บปวดได้ แต่ขั้นตอนนั้นเร็วมาก CVS มีความเสี่ยงเพียงเล็กน้อยเช่นเดียวกับการแท้งด้วยน้ำคร่ำมีความแม่นยำเกือบ 100 เปอร์เซ็นต์และสามารถที่จะเปิดเผยว่าทารกที่มี trisomy 21 ชนิดใด โดยปกติจะใช้เวลาสองสามสัปดาห์เพื่อให้ได้ผลลัพธ์เต็มจากการทดสอบ CVS
การทดสอบปลา
การผสมพันธุ์ฟลูออเรสเซนส์ในแหล่งกำเนิด (การทดสอบปลาหรือการวิเคราะห์ปลา) เป็นเทคนิคที่ค่อนข้างใหม่ที่สามารถตรวจสอบจำนวนสำเนาของโครโมโซมเฉพาะเซลล์ที่มี โดยปกติแล้วจะทำโดยใช้ตัวอย่างเนื้อเยื่อเดียวกันจากการเจาะน้ำคร่ำหรือการทดสอบ CVS
เพื่อทำการวิเคราะห์ FISH สีย้อมสีจะถูกใช้เพื่อเน้นโครโมโซมบางอย่างซึ่งทำให้สามารถนับจำนวนได้ ข้อดีอย่างหนึ่งของการใช้การวิเคราะห์แบบ FISH แทนที่จะเป็นคาริโอไทป์คือไม่จำเป็นต้องใช้เซลล์เพาะเลี้ยงก่อนทำการวิเคราะห์ ซึ่งหมายความว่าผลลัพธ์สามารถใช้ได้ในสองสามวันแทนที่จะเป็นสองสามสัปดาห์
ข้อเสียเปรียบของ FISH ก็คือไม่เหมือนกับ karyotyping มันสามารถเปิดเผยได้ถ้ามีโครโมโซมพิเศษ 21 เท่านั้นมันไม่ได้ให้ข้อมูลเกี่ยวกับโครงสร้างของโครโมโซมที่จะต้องระบุดาวน์ซินโดรมเป็นโมเสคหรือการโยกย้าย 21 ความแตกต่างในประเภทเหล่านี้ส่งผลกระทบต่อความรุนแรงของอาการและความน่าจะเป็นในการตั้งครรภ์ที่มีกลุ่มอาการดาวน์
การตรวจร่างกาย
อาการดาวน์มักเห็นได้ชัดทันทีที่ทารกเกิดความผิดปกติเนื่องจากมีลักษณะทางกายภาพที่โดดเด่นหลายอย่างเกิดขึ้น เหล่านี้รวมถึง:
- ใบหน้ากลมที่มีลักษณะแบนและใบหน้าเล็ก (จมูกปากหูและตา)
- ลิ้นยื่นออกมา
- อัลมอนด์รูปตาคว่ำด้วย epicanthus เท่า
- จุดสีขาวในส่วนที่มีสีของตา (จุด Brushfield)
- คอสั้นและหัวเล็ก ๆ ที่ค่อนข้างแบนด้านหลัง (brachycephaly)
- รอยพับเดียวบนฝ่ามือของมือแต่ละข้าง (โดยปกติจะมีสองนิ้ว), นิ้วเตี้ยและนิ้วโค้งสีชมพูด้านใน - สภาพที่เรียกว่า
- เท้าเล็กที่มีพื้นที่กว้างกว่าปกติระหว่างนิ้วเท้าใหญ่และนิ้วเท้าสองนิ้ว
- Hypotonia หรือกล้ามเนื้อต่ำซึ่งทำให้ทารกแรกเกิดปรากฏ "ฟลอปปี้" เนื่องจากเงื่อนไขที่เรียกว่า hypotonia
ลักษณะเหล่านี้คือธงสีแดงที่ทารกแรกเกิดมีกลุ่มอาการดาวน์ เพื่อยืนยันการวินิจฉัยจะมีการเก็บตัวอย่างเลือดและนำไปสร้างคาริโอไทป์
เงื่อนไขการรักษาที่เกิดจากกลุ่มอาการดาวน์หน้านี้มีประโยชน์หรือไม่? ขอบคุณสำหรับความคิดเห็นของคุณ! คุณมีความกังวลอะไร แหล่งบทความ- วิทยาลัยสูตินรีแพทย์และนรีแพทย์อเมริกัน (ACOG) การตรวจดีเอ็นเอโดยไม่ต้องใช้เซลล์สำหรับทารกในครรภ์ Aneuploidy ความเห็นของคณะกรรมการ ไม่มี 640, ก.ย. 2015 www.acog.org/Clinical-Guidance-and-Publications/Committee-Opinions/Committee-on-Genetics/Cell-free-DNA-Screening-for-Fetal-Aneuploidy
- ACOG การคัดกรองความผิดปกติของทารกในครรภ์โครโมโซม. กระดานข่าวฝึก ACOG หมายเลข 77 ม.ค. 2550 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17197615
- สมาคมการตั้งครรภ์อเมริกัน (2016) ทดสอบหน้าจอแบบ Quad www.americanpregnancy.org/prenatal-testing/quad-screen/
- มูลนิธิสนับสนุนพันธุกรรม การทดสอบปลา Oc 26, 2017. www.geneticsupport.org/genetics-pregnancy/prenatal-diagnostic-tests/fish-test/
- สมาคมดาวน์แห่งชาติ การทดสอบและการวินิจฉัยก่อนคลอด www.ndss.org/resources/understanding-a-diagnosis-of-down-syndrome/
- สถาบันวิจัยจีโนมมนุษย์แห่งชาติ การเรืองแสงใน Situ Hybridization (FISH) 9 กรกฎาคม 2558 www.genome.gov/10000206/fish-fact-sheet/
- Simpson JL ขั้นตอนการบุกรุกเพื่อวินิจฉัยก่อนคลอด: มีอะไรเหลืออยู่ในอนาคต? Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2012 ต.ค.; 26 (5): 625-38 ดอย: 10.1016 / j.bpobgyn.2012.05.007
- Smith M, Visootsak J. เครื่องมือคัดกรองไม่รุกล้ำสำหรับกลุ่มอาการดาวน์: บทวิจารณ์ สุขภาพสตรี Int J 2013; 5: 125-31 doi: 10.2147 / IJWH.S31183
- Zolotor AJ, Carlough MC อัพเดทเกี่ยวกับการดูแลก่อนคลอด ฉันเป็นแพทย์ประจำครอบครัว 2014 1 ก.พ.; 89 (3): 199-208