การทำความเข้าใจสูตรยาแผนสุขภาพของคุณ
สารบัญ:
- ใครเป็นคนเลือกใช้ยาในสูตรยา?
- การชำระเงินร่วมคืออะไร
- Coinsurance คืออะไร
- Formulary Tier คืออะไร?
- สูตรมีข้อ จำกัด ใด ๆ ?
- มีข้อยกเว้นสำหรับกฎเหล่านี้หรือไม่
- คำแนะนำจากดร. ไมค์
สูตรยาคือรายการยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ทั้งชื่อสามัญและยี่ห้อที่เป็นที่ต้องการในแผนสุขภาพของคุณ แผนสุขภาพของคุณอาจจ่ายสำหรับยาที่อยู่ในรายการ "ที่ต้องการ" นี้เท่านั้น นอกจากนี้แผนสุขภาพจะจ่ายเฉพาะยาที่ได้รับอนุมัติให้จำหน่ายโดยองค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกา (FDA) เท่านั้น
จุดประสงค์ของสูตรแผนสุขภาพของคุณคือการพาคุณไปหายาที่มีค่าใช้จ่ายน้อยที่สุดและมีประสิทธิภาพเพียงพอสำหรับการรักษาสภาพสุขภาพของคุณ คุณจะจ่ายมากขึ้นหากคุณและแพทย์เลือกยาที่ไม่ได้อยู่ในสูตรแผนสุขภาพของคุณ
แผนสุขภาพมักถามแพทย์เพื่อกำหนดยาที่รวมอยู่ในสูตรเมื่อเป็นไปได้ แผนสุขภาพจำนวนมากตรวจสอบว่าแพทย์ใช้สูตรแผนสุขภาพหรือไม่ ถ้าไม่มีแผนสุขภาพอาจสื่อสารกับแพทย์และสนับสนุนให้เธอใช้ยาในสูตร
เคล็ดลับดร. ไมค์: หากคุณไม่เข้าใจถึงผลประโยชน์ด้านยาของแผนคุณอาจแปลกใจเมื่อคุณต้องจ่ายราคาขายปลีกทั้งหมดสำหรับใบสั่งยาของคุณ
ใครเป็นคนเลือกใช้ยาในสูตรยา?
ในแผนสุขภาพส่วนใหญ่สูตรพัฒนาโดยคณะกรรมการร้านขายยาและการบำบัดซึ่งประกอบด้วยเภสัชกรและแพทย์จากแพทย์เฉพาะทาง
คณะกรรมการตรวจสอบยาใหม่และที่มีอยู่เดิมและเลือกยาเสพติดที่จะรวมอยู่ในสูตรของแผนสุขภาพบนพื้นฐานของความปลอดภัยและวิธีการทำงานได้ดีคณะกรรมการจะทำการเลือกยาที่คุ้มค่าที่สุดในแต่ละประเภทการรักษา ระดับการรักษาคือกลุ่มของยาที่รักษาสภาพสุขภาพที่เฉพาะเจาะจงหรือที่ทำงานในบางวิธี ตัวอย่างเช่นใช้ยาปฏิชีวนะในการรักษาโรคติดเชื้อ
ภายใต้การปฏิรูปที่ดำเนินการโดยพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงแผนกลุ่มบุคคลและกลุ่มย่อยจะต้องมียาอย่างน้อยหนึ่งตัวจากทุกประเภทและคลาสของ US Pharmacopeia (USP) หรือยาเสพติดจำนวนเดียวกันในแต่ละหมวดหมู่และชั้นเรียนของ USP ตามแผนมาตรฐานของรัฐ แล้วแต่จำนวนใดจะยิ่งใหญ่กว่า
โดยปกติสูตรจะมีการอัพเดททุกปีแม้ว่าจะมีการเปลี่ยนแปลงตลอดทั้งปี การเปลี่ยนแปลงบางอย่างขึ้นอยู่กับความพร้อมของยาใหม่และอื่น ๆ เกิดขึ้นหากองค์การอาหารและยาเห็นว่ายาไม่ปลอดภัย
การชำระเงินร่วมคืออะไร
การชำระเงินร่วมเป็นส่วนแบ่งของค่าใช้จ่ายในการสั่งจ่ายยาเมื่อถูกกำหนดให้เป็นจำนวนเงินดอลลาร์ ตัวอย่างเช่นหากแผนของคุณครอบคลุมยาเสพติดระดับ 1 ที่มี copayment ราคา $ 20 และยา Tier 2 ที่มี copayment ราคา $ 40 นั่นคือจำนวนเงินที่คุณจะจ่ายเมื่อคุณกรอกใบสั่งยาและค่าใช้จ่ายส่วนที่เหลือจะจ่ายตามแผนสุขภาพของคุณ
Coinsurance คืออะไร
หากแผนสุขภาพของคุณใช้ coinsurance สำหรับความคุ้มครองตามใบสั่งแพทย์ (พบได้บ่อยมากสำหรับยาเสพติดในระดับ 4 และสูงกว่าแม้ว่ายาชั้นล่างจะมีโคเปย์) หมายความว่าคุณจะต้องจ่ายค่ายาเป็นเปอร์เซ็นต์แทน กำหนดจำนวนเงิน copay ดังนั้นหากยาเสพติดระดับ 4 มีค่าใช้จ่าย $ 1,000 และแผนของคุณมีเหรียญประกันร้อยละ 30 สำหรับเงินกองทุนชั้นที่ 4 นั่นหมายความว่าคุณต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่าย $ 300 เมื่อคุณกรอกใบสั่งยา
สำหรับเงื่อนไขบางอย่าง - เช่น MS - ยาที่มีทั้งหมดถือเป็นยาพิเศษซึ่งหมายความว่ายาเหล่านี้มักอยู่ในระดับที่ 4 หรือสูงกว่าและมักจะใช้การประกันเหรียญ ผลลัพธ์สามารถแชร์ค่าใช้จ่ายสูงมากสำหรับผู้เอาประกันภัย แต่ข้อ จำกัด ทั้งหมดที่อยู่นอกกระเป๋าที่กำหนดโดย ACA ผลในแผนสุขภาพในที่สุดก็หยิบขึ้นมา 100 เปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายเมื่อสมาชิกได้บรรลุข้อ จำกัด การแบ่งปันต้นทุนของเธอ สำหรับปี.
ในปี 2561 ค่าใช้จ่ายที่เกินจากกระเป๋าเพื่อผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นในเครือข่าย (รวมถึงยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ซึ่งอยู่ในแผนสุขภาพของแผนเช่นเดียวกับการดูแลในเครือข่ายอื่น ๆ ที่ผู้ป่วยได้รับระหว่างปี) คือ $ 7,350 สำหรับ บุคคลเดียว ในปี 2562 ค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริงจากการพกพาจะอยู่ที่ $ 7,900 แต่แผนสุขภาพมากมายมีแคปนอกกระเป๋าที่ต่ำกว่าขีด จำกัด บนเหล่านี้
Formulary Tier คืออะไร?
ยาเสพติดในสูตรมักจะแบ่งออกเป็นระดับและการจ่ายร่วมหรือการประกันของคุณจะถูกกำหนดโดยระดับที่ใช้กับยาของคุณ สูตรยาทั่วไปประกอบด้วยสี่หรือห้าชั้น เทียร์ต่ำสุดจะมีส่วนแบ่งต้นทุนต่ำที่สุดในขณะที่ยาเสพติดในระดับสูงสุดจะมีส่วนแบ่งต้นทุนสูงสุด
ชั้นที่ 1 มีการจ่ายร่วมน้อยที่สุดและมักจะมียาทั่วไป
ชั้นที่ 2 มีการจ่ายร่วมสูงกว่าเงินกองทุนชั้นที่ 1 และสามารถรวมยาสามัญที่ไม่ต้องการและ / หรือยาชื่อแบรนด์ที่ต้องการ
ชั้นที่ 3 มีการจ่ายร่วมที่สูงขึ้นและสามารถรวมยาชื่อแบรนด์ที่ต้องการหรือไม่เป็นที่ต้องการ
ชั้นที่ 4 และ 5 ขึ้นอยู่กับแผนยาเสพติดที่มีต้นทุนสูงที่สุดของคุณจะอยู่ในระดับที่ 4 หรือ 5 แผนสุขภาพของคุณอาจวางยาไว้ในระดับสูงสุดเนื่องจากเป็นยาใหม่ จะต้องได้รับการอนุมัติจาก FDA) หรือยาอาจอยู่ในระดับบนสุดเนื่องจากมียาที่คล้ายกันในระดับต่ำกว่าของสูตรที่อาจให้ประโยชน์เหมือนกันในราคาที่ต่ำกว่า ยาพิเศษจะรวมอยู่ในระดับสูงสุด ยาเสพติดในระดับสูงสุดมักจะถูกปกคลุมด้วย coinsurance แทนที่จะเป็น copay ดังนั้นค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าของคุณในระดับนี้อาจสูงมาก
สำหรับยาเหล่านี้แผนสุขภาพของคุณอาจเจรจากับ บริษัท ยาเพื่อรับราคาที่ต่ำกว่า ในทางกลับกันแผนสุขภาพของคุณกำหนดให้ยาเป็น "ยาที่ต้องการ" และทำให้มีจำหน่ายในระดับที่ต่ำกว่าซึ่งส่งผลให้การแบ่งปันต้นทุนลดลงสำหรับคุณ
แผนสุขภาพของคุณอาจมีรายการยาที่ไม่ครอบคลุมและคุณต้องจ่ายราคาขายปลีกทั้งหมด รายการนี้อาจรวมถึงยาที่ใช้ในการทดลอง, ยาที่ขายตามเคาน์เตอร์, และยาที่เรียกว่า Lifestyle lifestyle เช่นยาที่ใช้รักษาภาวะหย่อนสมรรถภาพทางเพศหรือลดน้ำหนัก แต่แผนสุขภาพอื่น ๆ ครอบคลุมยาเหล่านี้บางส่วน; ไม่มีขนาดที่เหมาะกับทุกคนเมื่อมันมาถึงสูตรยา
สูตรมีข้อ จำกัด ใด ๆ ?
สูตรแผนสุขภาพส่วนใหญ่มีขั้นตอนการ จำกัด หรือ จำกัด ยาบางชนิด สิ่งนี้ทำเพื่อกระตุ้นให้แพทย์ของคุณใช้ยาบางชนิดอย่างเหมาะสมเช่นเดียวกับการประหยัดเงินโดยป้องกันการใช้ยามากเกินไป ข้อ จำกัด บางประการทั่วไป ได้แก่:
การอนุญาตก่อนหน้านี้: กระบวนการที่แพทย์ของคุณต้องได้รับการอนุมัติจากแผนสุขภาพของคุณเพื่อให้คุณได้รับความคุ้มครองสำหรับยาในสูตร ส่วนใหญ่มักจะเป็นยาที่อาจมีปัญหาด้านความปลอดภัยมีศักยภาพสูงสำหรับการใช้งานที่ไม่เหมาะสมหรือมีทางเลือกที่มีราคาต่ำกว่าในสูตร
ปริมาณการดูแลที่มีคุณภาพ: กระบวนการที่แผนสุขภาพของคุณตรวจสอบยาตามใบสั่งแพทย์ก่อนที่จะถูกเติมเพื่อให้แน่ใจว่าปริมาณและปริมาณสอดคล้องกับคำแนะนำของ FDA
ขั้นตอนการบำบัด: กระบวนการที่แผนสุขภาพของคุณกำหนดให้คุณลองใช้ยาเพื่อรักษาสภาพสุขภาพของคุณก่อนที่จะใช้ยาตัวอื่นสำหรับเงื่อนไขนั้น โดยปกติแล้วยาตัวแรกจะมีราคาถูกกว่า
มีข้อยกเว้นสำหรับกฎเหล่านี้หรือไม่
แผนสุขภาพของคุณอาจเปิดให้ยกเว้นกรณีสำหรับหลาย ๆ สถานการณ์:
- คุณขอให้แผนครอบคลุมยาที่ไม่ได้อยู่ในสูตร
- คุณขอให้แผนผ่อนผันข้อ จำกัด หรือข้อ จำกัด ในการใช้ยาของคุณ
- คุณถามแผนเพื่อให้ยากับการจ่ายร่วมกันที่เหมาะสมมากขึ้น
โดยทั่วไปแผนสุขภาพของคุณจะพิจารณาข้อยกเว้นเหล่านี้หากการขาดความครอบคลุมของยาของคุณจะทำให้คุณใช้ยาที่มีประสิทธิภาพน้อยลงหรือทำให้คุณมีเหตุการณ์ทางการแพทย์ที่เป็นอันตราย
หากคำขอยกเว้นของคุณถูกปิดลงคุณมีสิทธิ์อุทธรณ์คำตัดสินนั้น แผนสุขภาพทั้งหมดมีกระบวนการอุทธรณ์ซึ่งอาจรวมถึงคนที่เป็นกลางซึ่งไม่ได้เป็นลูกจ้างของแผน (ACA กำหนดให้ บริษัท ประกันต้องมีกระบวนการอุทธรณ์ทั้งภายในและภายนอก) นอกจากนี้หากการอุทธรณ์ของคุณถูกปฏิเสธคุณยังสามารถเลือกที่จะให้แพทย์สั่งยา แต่คุณจะต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายทั้งหมดของยา
คำแนะนำจากดร. ไมค์
รู้สูตรแผนสุขภาพของคุณแผนสุขภาพทั้งหมดมีสูตรที่แตกต่างกันและเป็นสิ่งสำคัญสำหรับคุณที่จะเข้าใจสูตรของแผนของคุณ เมื่อคุณลงทะเบียนคุณควรได้รับหนังสือเล่มเล็ก ๆ ที่อธิบายถึงสูตรและรายการยาที่ได้รับการอนุมัติทั้งหมดพร้อมกับคำอธิบายของการจ่ายเงินร่วมและ / หรือเหรียญประกัน นอกจากนี้คุณยังสามารถเข้าถึงสูตรแผนของคุณออนไลน์ หากคุณยังไม่ได้รับสูตรให้โทรไปที่หมายเลขบริการลูกค้าบนบัตรยาของคุณเพื่อขอ
พูดคุยกับแพทย์ของคุณหากคุณต้องการใบสั่งยาให้พูดคุยกับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณเกี่ยวกับการสั่งยาทั่วไปหรือยาเสพติดชื่อแบรนด์ที่ต้องการหากเหมาะสมกับสภาพร่างกายของคุณ หากจำเป็นต้องใช้ยาที่มีราคาแพงกว่าให้ตรวจสอบให้แน่ใจว่าแพทย์ของคุณคุ้นเคยกับสูตรแผนสุขภาพของคุณ
เลือกแผนสุขภาพของคุณอย่างชาญฉลาดหากคุณมีทางเลือกของแผนสุขภาพและต้องการใช้ยาสำหรับการเจ็บป่วยเรื้อรังคุณควรดูที่สูตรที่แตกต่างกันและเลือกแผนที่ครอบคลุมยาของคุณ แต่ถ้าคุณใช้ยาหลายตัวคุณอาจพบว่าไม่มีแผนสุขภาพที่มีอยู่มีสูตรที่รวมยาทั้งหมดของคุณ ในกรณีดังกล่าวคุณจะต้องตรวจสอบเพื่อดูว่าแผนสุขภาพใดครอบคลุมยาที่แพงที่สุดของคุณด้วยความเข้าใจว่าการแลกเปลี่ยนอาจต้องจ่ายราคาเต็มสำหรับยาที่มีราคาถูกกว่า อีกครั้งนี่เป็นสถานการณ์ที่คุณสามารถพูดคุยกับแพทย์ของคุณเพื่อดูว่ามียาตัวอื่นที่อยู่ในสูตรและอาจใช้แทนยาที่คุณใช้อยู่ในปัจจุบัน