รีวิวการใช้ประโยชน์อย่างไร
สารบัญ:
การทบทวนการใช้ประโยชน์เป็นกระบวนการทำให้แน่ใจว่ามีการใช้บริการด้านสุขภาพอย่างเหมาะสม เป้าหมายของการทบทวนการใช้ประโยชน์คือเพื่อให้แน่ใจว่าผู้ป่วยจะได้รับการดูแลตามที่พวกเขาต้องการได้รับการดูแลผ่านวิธีการที่ได้รับการพิสูจน์โดยผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่เหมาะสม สิ่งนี้น่าจะส่งผลให้มีการดูแลที่มีคุณภาพสูงในเชิงเศรษฐศาสตร์เท่าที่จะทำได้
ใครรีวิวการใช้ประโยชน์?
UR ดำเนินการโดย บริษัท ประกันสุขภาพ แต่ยังอยู่ในโรงพยาบาล บริษัท ประกันสุขภาพที่บ้านและผู้ให้บริการด้านสุขภาพประเภทอื่น ๆ อีกมากมาย มันสามารถทำได้ในขณะที่การดูแลจะได้รับรู้จักกันในชื่อ UR หรือหลังจากการดูแลเสร็จสมบูรณ์เป็นที่รู้จักในฐานะ UR ย้อนหลัง
UR มักทำโดยพยาบาล แต่ไม่เสมอไป โดยปกติแล้วพยาบาลมีโปรโตคอลที่กำหนดสิ่งที่การดูแลที่มีคุณภาพสูงและโดยใครและในการตั้งค่ามันควรจะบริหาร พยาบาล UR ที่โรงพยาบาลและ บริษัท สุขภาพที่บ้านทำงานอย่างใกล้ชิดกับเจ้าหน้าที่พยาบาล UR ของพวกเขาที่ บริษัท ประกันสุขภาพรวมถึงทีมพัฒนาคุณภาพทีมงานสังคมสงเคราะห์ทีมวางแผนจำหน่ายและเจ้าหน้าที่คลินิกดูแลผู้ป่วย
บางครั้งพยาบาล UR ของโรงพยาบาลก็เป็นผู้วางแผนการจำหน่ายเช่นกัน เมื่อรวมการวางแผน UR และการปลดประจำการเข้าเป็นงานเดียวจะเรียกว่าการจัดการเคส
ตัวอย่างการทบทวนการใช้ประโยชน์
แซมเข้ารับการรักษาที่ห้องไอซียูผ่านห้องฉุกเฉินในตอนกลางคืนหลังจากเกิดอุบัติเหตุทางรถยนต์ เช้าวันรุ่งขึ้นพยาบาล UR ของโรงพยาบาลจะดูบันทึกทางการแพทย์ของแซมและจดบันทึกปัญหาและการรักษาทั้งหมดของเขา
เธอให้คำปรึกษาโปรโตคอลของเธอเพื่อให้แน่ใจว่าห้องไอซียูเป็นสถานที่ที่ดีที่สุดสำหรับแซมที่จะได้รับการปฏิบัติ ตัวอย่างเช่นอาจเป็นไปได้ว่าแซมจะได้รับประโยชน์จากการถูกย้ายไปยังศูนย์การบาดเจ็บพิเศษที่ศูนย์การบาดเจ็บระดับภูมิภาค หรืออาจเป็นได้ว่าการบาดเจ็บของแซมไม่รุนแรงนักและการรักษาของเขาก็ไม่ซับซ้อนเท่าที่จะรับประกันได้ว่าอยู่ในห้องไอซียู เขาอาจจะได้รับการดูแลอย่างมีประสิทธิภาพและประหยัดมากขึ้นในหน่วยลดแรงดันไอซียูหรือบนพื้นผ่าตัด
ส่วนใหญ่เธอจะพบว่าผู้ป่วยกำลังได้รับการดูแลในระดับการบริการที่ถูกต้องซึ่งแซมควรอยู่ในห้องไอซียูที่ถูกต้อง อย่างไรก็ตามหากโปรโตคอลของเธอแนะนำระดับการดูแลที่แตกต่างกันจะเหมาะสมกว่าเธอจะปรึกษาเรื่องนี้กับแพทย์ของแซม
บางครั้งแพทย์สามารถให้ข้อมูลเพิ่มเติมซึ่งทำให้ชัดเจนว่าแซมอยู่ในตำแหน่งที่เขาต้องการ บางครั้งมันก็เห็นได้ชัดว่าแซมจะได้รับการดูแลอย่างเหมาะสมมากขึ้นในการตั้งค่าที่แตกต่างกันเช่นหน่วยลงขั้นตอน ICU หรือศูนย์การบาดเจ็บของศูนย์การบาดเจ็บระดับภูมิภาค หากเป็นกรณีนี้พยาบาล UR จะทำงานร่วมกับแพทย์และเจ้าหน้าที่การพยาบาลเพื่อให้ได้แซมซึ่งเขาสามารถดูแลได้ดีที่สุดและมีประสิทธิภาพมากที่สุด
พยาบาล UR ของโรงพยาบาลสื่อสารกับพยาบาล UR ที่ บริษัท ประกันสุขภาพของแซม พยาบาลสุขภาพ UR แผนเปรียบเทียบผลการวิจัยทางคลินิกและการรักษาของแซมกับโปรโตคอลของแผนสุขภาพ จากนั้นเธอก็ติดต่อกลับไปที่พยาบาล UR ของโรงพยาบาลเพื่อทำสิ่งที่แผนสุขภาพอนุมัติการรับเข้าและการรักษาของแซมและอนุญาตให้เข้าโรงพยาบาลสี่วัน เธออาจเพิ่มคำแนะนำในการติดต่อเธอถ้าเห็นได้ชัดว่าแซมจะต้องเข้าโรงพยาบาลมากกว่าสี่วัน
พยาบาล UR ของโรงพยาบาลจะติดตามความคืบหน้าของแซมทุกวันหรือสองวัน หากเห็นได้ชัดว่าเธอจะไม่แข็งแรงพอที่จะถูกปลดก่อนสี่วันที่ได้รับการอนุมัติจากพยาบาล UR ของแผนประกันสุขภาพเธอจะติดต่อพยาบาล UR ของแผนสุขภาพเพื่อรับทราบข้อมูลเกี่ยวกับเงื่อนไขและวิธีการรักษาของแซม
หากโรงพยาบาลแจ้งพยาบาล UR ของแผนสุขภาพที่แซมจะไม่พร้อมกลับบ้านเมื่อได้รับการคาดหมายพยาบาล UR ของแผนสุขภาพจะปรึกษาโปรโตคอลของเธอและอนุมัติการเข้ารักษาในโรงพยาบาลอีกหลายวันหรือแนะนำการดูแลทางเลือกที่เหมาะสมกว่า ตัวอย่างเช่นถ้าแซมต้องการการบำบัดทางกายภาพอย่างเข้มข้น แต่ไม่ใช่บริการทางการแพทย์อื่น ๆ ที่โรงพยาบาลดูแลเฉียบพลันให้บริการพยาบาล UR ของแผนสุขภาพอาจแนะนำให้ย้ายแซมไปที่ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วยในที่ซึ่งเขาสามารถรับการบำบัดทางกายภาพและการพยาบาลได้.
ทบทวนการใช้ประโยชน์ในแผนสุขภาพของคุณ
UR ที่ทำโดยแผนสุขภาพของคุณนั้นคล้ายคลึงกับ UR ที่ทำในโรงพยาบาล แต่มีความแตกต่างเล็กน้อย ตัวอย่างเช่นหากการรับเข้าโรงพยาบาลไม่ผ่าน UR ที่แผนสุขภาพแผนสุขภาพจะปฏิเสธการเรียกร้องเมื่อโรงพยาบาลส่งใบเรียกเก็บเงิน แผนสุขภาพของคุณจะไม่จ่ายสำหรับการดูแลไม่เชื่อว่ามีความจำเป็นทางการแพทย์หรือการดูแลไม่ได้ส่งมอบในการตั้งค่าที่เหมาะสม
ที่กล่าวว่ามีกระบวนการอุทธรณ์ในสถานที่ที่คุณและแพทย์สามารถใช้หากแผนสุขภาพของคุณปฏิเสธการเรียกร้อง