การรักษาด้วยรังสีโปรตอนสำหรับมะเร็งต่อมลูกหมาก
สารบัญ:
- การฉายรังสีโปรตอนกับโฟตอน
- ความเสี่ยงต่อการหย่อนสมรรถภาพทางเพศ
- ความเสี่ยงของการเผาไหม้ทางทวารหนัก
- เจลเพื่อป้องกันการเผาไหม้ทางทวารหนัก
- ความเสี่ยงของปัญหาปัสสาวะที่เกิดจากรังสี
- การฉายรังสีสำหรับมะเร็งต่อมลูกหมากที่มีความเสี่ยงสูง
- การฉายรังสีสำหรับมะเร็งต่อมลูกหมากระดับกลางที่มีความเสี่ยง
- ข้อดีและข้อเสียของการบำบัดด้วยโปรตอน
รังสีโปรตอนเป็นรังสีที่ได้รับความนิยมเพิ่มขึ้นในการรักษาโรคมะเร็งต่อมลูกหมาก ผู้ชายที่พิจารณาการแผ่รังสีโปรตอนจำเป็นต้องเปรียบเทียบและเปรียบเทียบกับการแผ่รังสีชนิดอื่น ๆ ทั้งหมดเพื่อพิจารณาว่าการบำบัดด้วยโปรตอนนั้นมีประโยชน์สำหรับพวกเขาในมุมมองของสถานการณ์เฉพาะหรือไม่
การฉายรังสีโปรตอนเต็มรูปแบบต้องใช้การรักษาห้าครั้งต่อสัปดาห์เป็นเวลาแปดหรือเก้าสัปดาห์ติดต่อกัน ในระหว่างการเยี่ยมชมแต่ละครั้งผู้ป่วยจะอยู่ด้านหน้าลำแสงโปรตอนที่มองไม่เห็นซึ่งตั้งเป้าไปที่ต่อมลูกหมาก
การฉายรังสีโปรตอนกับโฟตอน
รังสีโปรตอนนั้นแตกต่างจากรังสีชนิดอื่นซึ่งอาศัยโฟตอน รังสีโฟตอนมีสามประเภท: การรักษาด้วยรังสีแบบปรับความเข้ม (IMRT), รังสีจากเมล็ดกัมมันตภาพรังสี (brachytherapy) และการบำบัดด้วยรังสีแบบ stereotactic body (SBRT) บางครั้งมีการใช้ brachytherapy ร่วมกับรังสีลำแสงชนิดอื่น
รังสีทุกชนิดมีประสิทธิภาพส่งผลให้เซลล์มะเร็งเสียชีวิต ทั้งหมดอาจทำให้เกิดผลข้างเคียงถ้ารังสีสัมผัสอวัยวะปกติที่อยู่ติดกันเช่นกระเพาะปัสสาวะไส้ตรงและท่อปัสสาวะ
ความเสี่ยงต่อการหย่อนสมรรถภาพทางเพศ
จนถึงขณะนี้ผู้เชี่ยวชาญไม่สามารถตกลงกันได้ว่าการแผ่รังสีชนิดหนึ่งจะแตกต่างจากรังสีอื่นทั้งหมดอย่างต่อเนื่อง อย่างไรก็ตามขึ้นอยู่กับสถานการณ์ประเภทต่างๆที่ผู้ป่วยเผชิญอยู่รูปแบบหนึ่งของการบำบัดอาจมีข้อได้เปรียบเหนือผู้อื่น ตัวเลือกทั้งหมดเมื่อส่งมอบโดยแพทย์ที่มีประสบการณ์บรรลุอัตราการรักษาที่ดีและมีผลข้างเคียงที่ค่อนข้างถาวรน้อย - ยกเว้นความเสี่ยงของการหย่อนสมรรถภาพทางเพศ (ED)
ความเสี่ยงของการเกิด ED ถาวรซึ่งหมายถึงการไม่ตอบสนองต่อไวอากร้าหรือยาที่คล้ายกันนั้นมีค่าประมาณ 50 เปอร์เซ็นต์สำหรับการแผ่รังสีทุกประเภท ความเสี่ยงจะสูงขึ้นในผู้ชายที่มีอายุมากกว่าและในผู้ชายที่มีความบกพร่องทางเพศมาก่อน ความเสี่ยงจะลดลงในผู้ชายอายุน้อยกว่าและเมื่อฟังก์ชั่นทางเพศมาก่อนเป็นสิ่งที่ดี การรักษาภาวะ ED ที่เกิดจากรังสีนั้นมีประสิทธิภาพ แต่ไม่เป็นธรรมชาติและต้องมีการฉีด prostaglandins เข้าไปในอวัยวะเพศชายหรือการปลูกถ่ายอวัยวะเทียมที่ได้รับการผ่าตัด
Bottom line แม้ว่า ED หลังจากการแผ่รังสีเป็นเรื่องปกติ แต่ก็ไม่ถือว่าเป็นปัจจัยกำหนดในการเลือกรังสีชนิดหนึ่งเหนืออีกแบบหนึ่ง เนื่องจากความเสี่ยงของ ED จะเหมือนกันกับรังสีทุกประเภท ดังนั้นการเปรียบเทียบตัวเลือกการฉายรังสีจึงขึ้นอยู่กับปัจจัยอื่น ๆ เช่นอัตราการหายขาดและอุบัติการณ์ของปัญหากระเพาะปัสสาวะหรือทวารหนัก
ความเสี่ยงของการเผาไหม้ทางทวารหนัก
ในอดีตการใช้เทคโนโลยีการแผ่รังสีที่เก่ากว่าการเผาไหม้ทางทวารหนักจากรังสีเป็นเรื่องปกติและอาจทำลายล้างได้ ตอนนี้ในยุคปัจจุบันนี้เนื่องจากวิธีการกำหนดเป้าหมายที่ดีกว่าแผลไหม้ทางทวารหนักที่รุนแรงกลายเป็นเรื่องแปลกไปมาก ในปัจจุบันรังสีทั้งสี่ชนิด (รังสีโปรตอน, IMRT, การฝังแร่และ SBRT) มีความเสี่ยงค่อนข้างคล้ายกัน (1 ถึง 2 เปอร์เซ็นต์) ของปัญหาทางทวารหนักในระยะยาว
มีข้อยกเว้นสองประการสำหรับการยืนยันนี้ ประการแรกการศึกษา SBRT บางส่วน แต่ไม่ใช่ทั้งหมดแนะนำว่าอาจมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดแผลไหม้ที่ทวารหนักเล็กน้อยกว่าอีกสามตัวเลือกซึ่งมีความเสี่ยงอยู่ในช่วง 3 ถึง 4 เปอร์เซ็นต์
ข้อยกเว้นที่สองคือรังสีโปรตอน“ ล้าสมัย”อุปกรณ์โปรตอนรุ่นเก่าให้ลำแสงรังสีที่กว้างขึ้นซึ่งมีแนวโน้มที่จะส่งผลให้รังสี“ overspray” เข้าสู่ไส้ตรง การฉายรังสีโปรตอนสมัยใหม่เรียกว่าการบำบัดด้วยความเข้มของโปรตอน (IMPT) (IMPT) นั้นใช้ลำแสงดินสอขนาดเล็กคล้ายกับประเภทของเทคโนโลยีที่ใช้ในการส่ง IMRT ทั้ง IMPT และ IMRT สามารถสร้างสนามรังสี“ โค้ง” ที่สามารถสร้างรูปทรงเพื่อยึดติดกับเส้นขอบทรงกลมของต่อมลูกหมากอย่างใกล้ชิดยิ่งขึ้น ส่งผลให้เกิดการกระจายตัวของรังสีน้อยกว่ามากดังนั้นจึงมีความเสี่ยงลดลงของความเสียหายทางทวารหนัก
เจลเพื่อป้องกันการเผาไหม้ทางทวารหนัก
การเผาไหม้ทวารหนักตลอดชีวิตเป็นของหายาก แต่สามารถทำให้ร่างกายทรุดโทรมมากทำให้เกิดอาการปวดเลือดออกและการสูญเสียการควบคุมทางทวารหนัก เทคโนโลยีปฏิวัติที่เรียกว่า SpaceOAR ช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดไฟไหม้ที่ทวารหนักได้อย่างมาก ไฮโดรเจลของ SpaceOAR ถูกฉีดระหว่างต่อมลูกหมากและผนังทวารหนักและยังคงอยู่ในตำแหน่งตลอดช่วงของการแผ่รังสี ไฮโดรเจลจะเคลื่อนกำแพงทางทวารหนักออกจากต่อมลูกหมากและออกจากสนามรังสี ดังนั้นความเสี่ยงของการเผาไหม้ของรังสีที่ไส้ตรงจึงเกือบหมดไป
ความเสี่ยงของปัญหาปัสสาวะที่เกิดจากรังสี
ปัญหาทางปัสสาวะหลังการฉายรังสีรวมถึงความเจ็บปวดในระหว่างการถ่ายปัสสาวะการเร่งด่วนทางปัสสาวะและการตื่นขึ้นตอนกลางคืนบ่อยครั้งเพื่อถ่ายปัสสาวะ ความเสี่ยงของอาการหลังจากการฉายรังสีจะเพิ่มขึ้นในผู้ชายที่มีปัญหาปัสสาวะมาก่อนและในผู้ชายที่มีต่อมลูกหมากขนาดใหญ่โดยเฉพาะอย่างยิ่ง
ความเสี่ยงของปัญหาปัสสาวะเพิ่มขึ้นเมื่อใช้การปลูกถ่ายเมล็ด นี่เป็นเพราะปริมาณรังสีทั้งหมดที่ถูกส่งโดยเมล็ดนั้นสูงกว่า ท่อปัสสาวะซึ่งเป็นทางเดินปัสสาวะที่อุ้มปัสสาวะจากกระเพาะปัสสาวะสู่ด้านนอกผ่านทางอวัยวะเพศชายจะวิ่งตรงผ่านกลางต่อมลูกหมาก ดังนั้นการระคายเคืองชั่วคราวระหว่างการฉายรังสีและทันทีหลังจากการฉายรังสีเป็นเรื่องธรรมดาในตัวเลือกทั้งหมด
อาการปัสสาวะระยะยาวเกิดขึ้นในผู้ชายร้อยละ 10 หรือมากกว่านั้นที่มีการปลูกถ่ายเมล็ด อาการปัสสาวะในระยะยาวอาจเกิดขึ้นกับตัวเลือกอื่น ๆ แต่ในผู้ป่วยน้อยกว่า 5 เปอร์เซ็นต์สมมติว่าพวกเขาไม่มีต่อมขนาดใหญ่มากเกินไปหรือมีปัญหาทางปัสสาวะที่มีมาก่อน ยาที่ใช้ต่อสู้กับอาการปัสสาวะในระยะยาวมีผลเพียงบางส่วนเท่านั้น มีแนวโน้มว่าอาการระยะยาวจะค่อยๆดีขึ้นแม้ว่าการปรับปรุงที่สำคัญอาจไม่เกิดขึ้นเป็นเวลาหลายปี
โดยรวมนอกเหนือจากข้อยกเว้นเล็กน้อยที่ระบุไว้ข้างต้นความเสี่ยงของผลข้างเคียงทางปัสสาวะและทางทวารหนักค่อนข้างคล้ายกับตัวเลือกทั้งหมด สิ่งนี้ทำให้เราสามารถจัดการกับอัตราการรักษาซึ่งแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับระยะมะเร็งของผู้ป่วย ในผู้ชายที่เป็นผู้สมัครสำหรับการฉายรังสีมะเร็งต่อมลูกหมากมีสองช่วงกว้างได้รับการอธิบายว่า "มีความเสี่ยงสูงและ" เสี่ยงปานกลาง"
การฉายรังสีสำหรับมะเร็งต่อมลูกหมากที่มีความเสี่ยงสูง
เนื่องจากมีการศึกษาที่ดีกว่าสำหรับความเสี่ยงสูงการเลือกการรักษาจึงมีความขัดแย้งน้อยกว่าความเสี่ยงระดับกลาง ผู้ชายที่มีความเสี่ยงสูงมีลักษณะอย่างน้อยหนึ่งอย่างต่อไปนี้:
•เกรด Gleason 8 หรือสูงกว่า•ระดับเลือด PSA มากกว่า 20•การตรวจทางทวารหนักแบบดิจิตอลที่แสดงเนื้องอกขนาดใหญ่หรือมะเร็งนอกต่อมลูกหมาก
ด้วยโรคที่มีความเสี่ยงสูงผู้เชี่ยวชาญแนะนำวิธีการรักษาแบบ "หมด" ดังที่ได้กล่าวไว้ข้างต้นการแผ่รังสีของเมล็ดให้ปริมาณรังสีที่สูงกว่าเมื่อเทียบกับทางเลือกอื่น ปริมาณที่สูงขึ้นช่วยเพิ่มอัตราการรักษา การศึกษาขนาดใหญ่ที่เรียกว่าการทดลองทางคลินิก ASCENDE-RT ตรวจสอบหลักฐานนี้ การศึกษาเปรียบเทียบ IMRT เพียงอย่างเดียวด้วย IMRT บวกกับการปลูกถ่ายเมล็ด การรวมกันของเมล็ดและ IMRT ส่งผลให้อัตราการรักษาสูงขึ้น 20% เมื่อเทียบกับการรักษาด้วย IMRT เพียงอย่างเดียว ดังนั้นความเห็นพ้องต้องกันก็คือการแผ่รังสีของเมล็ดร่วมกับ IMRT นั้นเป็นรังสีชนิดที่ดีที่สุดสำหรับผู้ชายที่เป็นโรคที่มีความเสี่ยงสูง เนื่องจากมีความคล้ายคลึงกันหลายอย่างระหว่างการรักษาด้วยโปรตอนสมัยใหม่ (IMPT) และ IMRT จึงอาจมีเหตุผลที่จะทดแทน IMPT (บวกเมล็ด) สำหรับ IMRT และเมล็ดในผู้ชายที่เป็นโรคที่มีความเสี่ยงสูง อย่างไรก็ตามการแลกเปลี่ยนนั้นไม่เคยได้รับการรับรองในการทดลองทางคลินิก บางทีข้อบกพร่องนี้ถูกชดเชยบางส่วนด้วยข้อได้เปรียบทางกายภาพบางอย่างที่เกี่ยวข้องกับโปรตอนเมื่อเทียบกับโฟตอน พลังงานต้านมะเร็งที่ส่งผ่านลำแสงโปรตอนหยุดที่ต่อมลูกหมากลดการสัมผัสกับเนื้อเยื่อปกติที่ด้านไกลของต่อม ในทางตรงกันข้ามการแผ่รังสีโฟตอนส่งตรงผ่านร่างกายทำให้มีปริมาณรังสีมากขึ้นเหตุผลหลักสำหรับการใช้รังสีโปรตอนมากกว่า IMRT นั้นขึ้นอยู่กับหลักฐานนี้ว่ามีการลดปริมาณของเนื้อเยื่อร่างกายปกติที่สัมผัสกับรังสี มีความยืดหยุ่นมากขึ้นในการเลือกกับโรคความเสี่ยงระดับกลาง ผลลัพธ์ที่ดีได้รับการบันทึกไว้พร้อมตัวเลือกทั้งหมด อย่างไรก็ตามผู้เชี่ยวชาญหลายคนเริ่มที่จะแบ่งความเสี่ยงระดับกลางออกเป็นประเภทย่อยที่เป็นประโยชน์และไม่เอื้ออำนวย การใช้ระบบนี้ผู้ชายที่มีประเภทย่อยที่ดีต้องเป็นไปตามเกณฑ์ต่อไปนี้ทั้งหมด: • Gleason 3 + 4 (แทน Gleason 4 + 3)•มีเพียงสองหรือสามของแกนการตรวจชิ้นเนื้อเท่านั้นที่มีมะเร็ง•ระดับเลือด PSA น้อยกว่าสิบ•หากแพทย์รู้สึกว่าเป็นปมมันมีขนาดเล็กและบรรจุอยู่
ด้วยความเสี่ยงปานกลางที่เหมาะสมตัวเลือกทั้งหมด - เมล็ดพืชการฉายรังสี SBRT, IMRT และโปรตอน (IMPT) - จะสมเหตุสมผล ผู้ชายที่มีต่อมลูกหมากขนาดใหญ่มากเช่นมากกว่า 60 ซีซีถึง 80 ซีซีหรือผู้ชายที่มีอาการปัสสาวะมาก่อนจำนวนมากเกินไปต้องเผชิญกับความเสี่ยงที่สูงขึ้นของปัญหาปัสสาวะในระยะยาวจากการแผ่รังสีของเมล็ดและควรเลือกใช้ SBRT, IMRT หรือ IMPT. หากใช้ไฮโดรเจลของ SpaceOAR เพื่อป้องกันความเสี่ยงต่อความเสียหายทางทวารหนัก SBRT เป็นทางเลือกที่น่าสนใจสำหรับ IMRT และการแผ่รังสีโปรตอนเนื่องจากจำนวนครั้งของการเข้ารับการรักษาที่จำเป็นนั้นน้อยกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับ IMRT และการบำบัดด้วยโปรตอน มะเร็งต่อมลูกหมากที่มีความเสี่ยงระดับกลางที่ไม่เอื้ออำนวยยังคงรักษาลักษณะของความเสี่ยงระดับกลาง (Gleason 7, PSA จาก 10 ถึง 20 หรือโหนกต่อมลูกหมากระดับปานกลาง) แต่ไม่ตรงตามเกณฑ์ที่เข้มงวดที่ระบุไว้ข้างต้น ตัวอย่างเช่น: Gleason 4 + 3, ผู้ชายที่มีปัจจัยเสี่ยงมากกว่าหนึ่งกลางและผู้ชายที่มีการตรวจชิ้นเนื้อหลายแกนที่มีมะเร็ง ปัจจัยเหล่านี้บ่งชี้ประเภทของโรคที่อาจลุกลาม ดังนั้นการรักษาควรเป็นการผสมผสานระหว่าง IMRT (หรือ IMPT) บวกกับการปลูกถ่ายเมล็ด วิธีการนี้อาจดูเหมือนกับสิ่งที่แนะนำข้างต้นสำหรับโรคที่มีความเสี่ยงสูง อย่างไรก็ตามมีความแตกต่างที่สำคัญคือวิธีการใช้ฮอร์โมนบำบัด การบำบัดด้วยฮอร์โมนเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับผู้ชายทุกคนที่ได้รับรังสียกเว้นผู้ชายที่มีความเสี่ยงปานกลาง โดยปกติแล้วยา Lupron หรือ Lupron คล้ายเริ่มต้นสองเดือนก่อนการฉายรังสีและต่อเนื่องระหว่างการฉายรังสี ผู้ชายที่มีความเสี่ยงปานกลางที่ไม่พึงประสงค์จะได้รับการรักษาด้วยฮอร์โมนต่อไปอีก 6 เดือน ผู้ชายที่มีความเสี่ยงสูงจะมีอายุการใช้งานนานขึ้นและหยุดหลังจาก 18 เดือน การศึกษาที่น่าสนใจที่ตีพิมพ์ในวารสารการแพทย์นิวอิงแลนด์ยังบ่งชี้ว่าการรักษาด้วยฮอร์โมนที่เรียกว่า Zytiga ควรใช้ร่วมกับ Lupron สำหรับผู้ชายที่มีความเสี่ยงสูง รังสีโปรตอนอาจเป็นตัวแทนของการปรับปรุงที่เพิ่มขึ้นเหนือ IMRT เนื่องจากการลดลงของเนื้อเยื่อปกติของร่างกายรอบต่อการแผ่รังสี ดังนั้นในสถานการณ์ที่อธิบายไว้ข้างต้นซึ่งโดยปกติแล้วจะพิจารณา IMRT ผู้ชายอาจต้องการเลือกการฉายรังสีโปรตอนมากกว่า IMRT ข้อได้เปรียบโดยเจตนาของการแผ่รังสีโปรตอนบน IMRT ยังคงอยู่ในทางทฤษฎีและไม่ได้รับการพิสูจน์ทางการแพทย์ ไม่มีการศึกษาแบบตัวต่อตัวเพื่อเปรียบเทียบ IMRT และการแผ่รังสีโปรตอน ข้อเสียที่เกี่ยวข้องกับการแผ่รังสีโปรตอนนั้นมีความเกี่ยวข้องกับค่าใช้จ่ายสูงและความจริงที่ว่าไม่ใช่ทุกโปรแกรมการประกันภัยที่ครอบคลุมการฉายรังสีโปรตอน นอกจากนี้มีศูนย์การฉายรังสีโปรตอนไม่กี่ศูนย์ดังนั้นความไม่สะดวกทางภูมิศาสตร์จึงเป็นปัจจัยสำคัญที่พิจารณาว่าจำเป็นต้องมีการเยี่ยมชมจำนวนมากในช่วง 5 ถึง 9 สัปดาห์ ผู้ชายที่กำลังพิจารณาการรักษามะเร็งต่อมลูกหมากจำเป็นต้องทำการบ้าน ผลข้างเคียงจากรังสีสามารถกลับไม่ได้ การเลือกรังสีที่เหมาะสมจะแตกต่างกันไปตามสถานการณ์ของผู้ป่วย ต้องพิจารณาปัจจัยหลายอย่างเมื่อพิจารณาจากการแผ่รังสี การฉายรังสีสำหรับมะเร็งต่อมลูกหมากระดับกลางที่มีความเสี่ยง
ข้อดีและข้อเสียของการบำบัดด้วยโปรตอน