ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายหมายถึงอะไร
สารบัญ:
- ในเครือข่ายกับผู้ให้บริการนอกเครือข่าย
- ทำไมแพทย์ของคุณถึงไม่อยู่ในเครือข่ายของ บริษัท ประกัน?
- วิธีการทราบว่าผู้ให้บริการรายใดนอกเครือข่าย
- เหตุผลในการเลือกการดูแลสุขภาพนอกเครือข่าย
- ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายยังสามารถส่งใบเรียกเก็บเงินถึงคุณได้แม้ว่าประกันของคุณจะครอบคลุมค่าใช้จ่ายบางส่วน
- ระเบียบความเพียงพอของเครือข่าย
ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายเป็นผู้ให้บริการที่ไม่ได้ทำสัญญากับ บริษัท ประกันภัยของคุณสำหรับการชำระเงินคืนในอัตราที่ตกลงกัน
แผนสุขภาพบางอย่างเช่น HMOs และ EPOs ไม่คืนเงินให้แก่ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายเลย (ยกเว้นในสถานการณ์ฉุกเฉิน) ซึ่งหมายความว่าในฐานะผู้ป่วยคุณจะต้องรับผิดชอบค่าแพทย์เต็มจำนวนหากพวกเขาเป็นผู้ดูแล ไม่ได้อยู่ในเครือข่ายของ บริษัท ประกันของคุณ แผนสุขภาพอื่น ๆ เสนอความคุ้มครองสำหรับผู้ให้บริการนอกเครือข่าย แต่ความรับผิดชอบของผู้ป่วยจะสูงกว่าที่ควรจะเป็นหากคุณเห็นผู้ให้บริการในเครือข่าย
ในเครือข่ายกับผู้ให้บริการนอกเครือข่าย
ผู้ให้บริการในเครือข่ายเป็นแพทย์หรือโรงพยาบาลที่ได้ลงนามในสัญญากับ บริษัท ประกันภัยของคุณโดยตกลงที่จะยอมรับอัตราคิดลดของ บริษัท ประกันตัวอย่างเช่นแพทย์อาจคิดค่าใช้จ่าย $ 160 สำหรับการเยี่ยมชมสำนักงาน แต่พวกเขาตกลงที่จะยอมรับ $ 120 สำหรับการชำระเงินเต็มจำนวนเมื่อผู้ป่วยที่มีประกัน XYZ ได้รับการรักษา (และพวกเขาอาจตกลงที่จะรับ $ 110 เป็นการชำระเต็ม เมื่อผู้ป่วยมีประกัน ABC) ดังนั้นหากผู้ป่วยมี copay $ 30 ผู้ประกันตนจะจ่าย $ 90 และแพทย์จะตัดส่วนที่เหลืออีก $ 40 เนื่องจากมันสูงกว่าอัตราต่อรองของเครือข่าย
ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายไม่มีสัญญาหรือข้อตกลงใด ๆ กับ บริษัท ประกันภัยของคุณ (ในกรณีส่วนใหญ่พวกเขาจะอยู่ในเครือข่ายกับแผนประกันอื่น ๆ แม้ว่าพวกเขาจะออกนอก - เครือข่ายกับประกันของคุณ) ดังนั้นหากพวกเขาเรียกเก็บเงิน $ 160 พวกเขาคาดหวังว่าจะได้รับ $ 160 เต็ม แผนประกันของคุณอาจจ่ายส่วนหนึ่งของค่าใช้จ่ายถ้าแผนรวมความคุ้มครองนอกเครือข่าย แต่คุณจะต้องกังวลกับสิ่งที่ไม่ได้อยู่ในประกันของคุณ - ซึ่งจะเป็นค่าใช้จ่ายเต็มจำนวนหากแผนของคุณครอบคลุมเฉพาะการดูแลในเครือข่าย
ทำไมแพทย์ของคุณถึงไม่อยู่ในเครือข่ายของ บริษัท ประกัน?
แพทย์ของคุณอาจไม่คิดว่าอัตราการต่อรองของ บริษัท ประกันของคุณจะเพียงพอ - นี่คือเหตุผลทั่วไปสำหรับผู้ประกันตนที่จะไม่เข้าร่วมเครือข่ายเฉพาะ
แต่ในบางกรณีผู้รับประกันภัยต้องการให้เครือข่ายมีขนาดค่อนข้างเล็กเพื่อให้มีพื้นฐานที่แข็งแกร่งสำหรับการเจรจากับผู้ให้บริการ หากเป็นกรณีนี้อาจเป็นได้ว่าแพทย์ของคุณยินดีที่จะเข้าร่วมเครือข่าย แต่ผู้ประกันตนไม่มีช่องเปิดเครือข่ายใด ๆ สำหรับบริการที่แพทย์ของคุณให้บริการ
หลายรัฐได้ดำเนินการตามกฎหมาย "ผู้ให้บริการที่เต็มใจ" ใด ๆ ที่ป้องกันผู้ประกันตนจากการปิดกั้นผู้ให้บริการจากเครือข่ายตราบใดที่พวกเขาเต็มใจและสามารถปฏิบัติตามข้อกำหนดเครือข่ายของ บริษัท ประกันได้ รัฐสามารถกำหนดกฎ "ผู้ให้บริการที่เต็มใจ" ใด ๆ สำหรับแผนสุขภาพที่ควบคุมโดยรัฐ แต่แผนประกันตัวเอง (ซึ่งโดยทั่วไปจะใช้โดย บริษัท ประกันขนาดใหญ่มาก) อยู่ภายใต้ระเบียบของรัฐบาลกลางมากกว่าระเบียบของรัฐดังนั้น "ผู้ให้บริการที่เต็มใจ "กฎไม่ได้ใช้กับแผนเหล่านั้น
วิธีการทราบว่าผู้ให้บริการรายใดนอกเครือข่าย
บริษัท ประกันสุขภาพดูแลไดเรกทอรีเครือข่ายที่แสดงรายชื่อผู้ให้บริการทางการแพทย์ทั้งหมดที่อยู่ในเครือข่าย หากผู้ให้บริการไม่อยู่ในรายการพวกเขามักจะอยู่นอกเครือข่าย แต่ก็ควรโทรหาผู้ให้บริการโดยตรงและสอบถามว่าพวกเขาอยู่ในเครือข่ายกับแผนประกันของคุณหรือไม่
สิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจที่นี่ว่า บริษัท ประกันภัยแห่งใดแห่งหนึ่งจะมีความคุ้มครองประเภทต่าง ๆ ในรัฐของคุณและเครือข่ายอาจแตกต่างกันไปในแต่ละประเภท ตัวอย่างเช่นแผนการสนับสนุนนายจ้างของ บริษัท ประกันอาจใช้เครือข่ายที่กว้างขวางกว่าแผนการตลาดรายบุคคล ดังนั้นหากคุณกำลังเรียกสำนักงานแพทย์เพื่อดูว่าพวกเขาใช้แผนประกันของคุณคุณจะต้องเจาะจงมากกว่าแค่บอกว่าคุณมี "เพลงสรรเสริญพระบารมี" หรือ "Cigna" เพราะอาจเป็นได้ว่าหมออยู่ในเครือข่ายบางแห่ง สำหรับ บริษัท ประกันเหล่านั้น แต่ไม่ใช่ทั้งหมด
เหตุผลในการเลือกการดูแลสุขภาพนอกเครือข่าย
แม้ว่าในตอนแรกอาจทำให้คุณต้องเสียเงินมากขึ้น แต่อาจมีบางครั้งที่คุณอาจจำเป็นต้องใช้หรือแม้กระทั่งแนะนำให้ใช้ผู้ให้บริการนอกเครือข่าย
บางครั้งคุณไม่มีทางเลือกหรือเพียงเลือกใช้ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่ไม่ใช่เครือข่าย ด้านล่างนี้เป็นรายการสถานการณ์ที่คุณอาจอุทธรณ์สำหรับความครอบคลุมในเครือข่ายหรืออาจได้รับอนุญาตโดยอัตโนมัติ:
กรณีฉุกเฉิน: ในสถานการณ์เร่งด่วนคุณต้องขอความช่วยเหลือที่ใกล้เคียงที่สุด พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงกำหนดให้ บริษัท ประกันต้องครอบคลุมการดูแลฉุกเฉินราวกับอยู่ในเครือข่ายไม่ว่าการดูแลฉุกเฉินจะได้รับที่เครือข่ายในหรือนอกเครือข่าย อย่างไรก็ตามห้องฉุกเฉินและเครือข่ายแพทย์ที่ไม่อยู่นอกเครือข่ายและแพทย์ยังสามารถส่งใบแจ้งยอดคงเหลือให้คุณได้และ ACA จะไม่ จำกัด การเรียกเก็บยอดคงเหลือ (แม้ว่าบางรัฐจะ จำกัด ไว้ก็ตาม) หากไม่ใช่กรณีฉุกเฉินอย่างแท้จริงการเข้าชมของคุณจะไม่ถูกประมวลผลเป็นการรักษาในเครือข่าย คุณควรไปที่ผู้ให้บริการที่ครอบคลุมแทน
การดูแลเฉพาะด้าน: หากคุณมีอาการเจ็บป่วยที่หายากซึ่งไม่มีผู้เชี่ยวชาญใดรวมอยู่ในแผนของคุณการดูแลนอกเครือข่ายอาจมีความสำคัญ
ผู้ให้บริการที่เปลี่ยนไปจะเป็นอันตรายต่อสุขภาพของคุณ: หากคุณกำลังอยู่ในช่วงกลางของการรักษาสำหรับปัญหาร้ายแรงหรือสิ้นสุดของชีวิตและผู้ให้บริการของคุณออกจากเครือข่ายอาจเป็นไปได้ว่าคุณสนใจที่จะดูแลอย่างต่อเนื่องโดยออกจากเครือข่าย คุณสามารถอุทธรณ์สำหรับการครอบคลุมในเครือข่ายอย่างต่อเนื่องหากเพียงช่วงระยะเวลาหนึ่งหรือจำนวนการเข้าชมที่กำหนด
การดูแลนอกเมือง: หากคุณต้องการการรักษาพยาบาลในขณะที่อยู่ไกลบ้านคุณอาจต้องออกจากเครือข่าย แต่ บริษัท ประกันบางแห่งจะจัดการการเยี่ยมชมของคุณไปยังผู้ให้บริการที่ไม่ได้เข้าร่วมราวกับว่าอยู่ในเครือข่าย อย่างไรก็ตามผู้ให้บริการในเครือข่ายอาจพร้อมใช้งาน หากไม่ใช่กรณีฉุกเฉินคุณควรติดต่อ บริษัท ประกันของคุณก่อนเพื่อรับข้อมูล
ปัญหาใกล้เคียง: ACA ต้องการผู้ประกันตนในการรักษาเครือข่ายผู้ให้บริการที่เพียงพอตามระยะทางและเวลาที่สมาชิกต้องเดินทางไปถึงผู้ให้บริการทางการแพทย์ แต่แนวทางในแง่ของสิ่งที่เพียงพอแตกต่างจากรัฐหนึ่งไปยังอีก หากคุณอาศัยอยู่ในพื้นที่ชนบทและไม่มีการเข้าถึงผู้ให้บริการในเครือข่ายอย่างเป็นจริงในพื้นที่ของคุณสุขภาพต่อเนื่องของคุณอาจขึ้นอยู่กับการใช้แพทย์ที่ไม่ได้เข้าร่วม ในกรณีเหล่านี้คุณอาจได้รับความคุ้มครองสำหรับผู้ให้บริการนอกเครือข่ายในพื้นที่ของคุณ
ภัยพิบัติทางธรรมชาติ: ไฟไหม้ที่ลุกลามพายุเฮอริเคนและพายุทอร์นาโดสามารถทำลายสถานพยาบาลและบังคับให้ผู้คนอพยพออกไปยังพื้นที่อื่น ๆ ที่พวกเขาต้องไปดูแลสุขภาพ บางครั้งผู้ป่วยเหล่านี้อาจมีสิทธิ์ได้รับอัตราในเครือข่ายเป็นส่วนหนึ่งของการประกาศภาวะฉุกเฉินโดยรัฐบาลหรือรัฐบาลกลาง
ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายยังสามารถส่งใบเรียกเก็บเงินถึงคุณได้แม้ว่าประกันของคุณจะครอบคลุมค่าใช้จ่ายบางส่วน
เป็นสิ่งสำคัญที่จะต้องทราบว่าแม้ว่า บริษัท ประกันภัยของคุณปฏิบัติต่อการดูแลนอกเครือข่ายของคุณราวกับว่าอยู่ในเครือข่ายกฎหมายของรัฐบาลกลางไม่ต้องการให้ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายยอมรับการชำระเงินของ บริษัท ประกันภัยของคุณเป็นการชำระเงินเต็มจำนวน
ตัวอย่างเช่นสมมติว่า บริษัท ประกันภัยของคุณมีอัตรา "ที่สมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียม" ของ $ 500 สำหรับขั้นตอนบางอย่างและคุณได้พบกับการหักลดหย่อนในเครือข่ายของคุณแล้ว จากนั้นคุณจะสิ้นสุดในสถานการณ์ที่ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายดำเนินการตามขั้นตอน แต่เป็นหนึ่งในสถานการณ์ที่อธิบายไว้ข้างต้นและ บริษัท ประกันของคุณตกลงที่จะจ่าย $ 500 แต่ถ้าผู้ให้บริการนอกเครือข่ายคิดค่าใช้จ่าย $ 800 พวกเขายังคงสามารถส่งใบเรียกเก็บเงินให้คุณอีก $ 300
สิ่งนี้เรียกว่าการเรียกเก็บเงินตามยอดคงเหลือและโดยทั่วไปจะถูกกฎหมายหากผู้ให้บริการไม่ได้อยู่ในเครือข่ายแผนสุขภาพของคุณ
บางรัฐได้จัดการกับปัญหานี้สำหรับบางสถานการณ์รวมถึงฟลอริด้า (ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายที่ทำงานในโรงพยาบาลในเครือข่าย) และนิวยอร์ก (สถานการณ์ฉุกเฉิน) แต่โดยรวมแล้วการเรียกเก็บเงินจากยอดคงเหลือยังคงเป็นปัญหาเมื่อผู้ป่วยได้รับการดูแลนอกเครือข่ายของ บริษัท ประกัน
ระเบียบความเพียงพอของเครือข่าย
พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงและกฎระเบียบที่เกี่ยวข้องได้ใช้กฎที่บังคับใช้กับแผนการขายในการแลกเปลี่ยนประกันสุขภาพ แผนเหล่านี้จำเป็นต้องมีเพื่อรักษาเครือข่ายที่เพียงพอและไดเรกทอรีเครือข่ายที่ทันสมัยที่พร้อมใช้งานออนไลน์ แต่ในปี 2560 การบริหาร Trump เริ่มชะลอการพิจารณาความเพียงพอของเครือข่ายซึ่งทำให้การบังคับใช้มาตรฐานความเพียงพอของเครือข่ายลดลง และในปีที่ผ่านมานับตั้งแต่มีแผนรองรับ ACA เป็นครั้งแรกเครือข่ายได้ลดความพยายามในการควบคุมค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพ ดังนั้นสำหรับคนที่ซื้อความคุ้มครองในแต่ละตลาดเครือข่ายมักจะมีขนาดเล็กกว่าในอดีตทำให้จำเป็นต้องมีผู้ลงทะเบียนเพื่อตรวจสอบเครือข่ายของแผนใด ๆ ที่พวกเขากำลังพิจารณาอยู่หากพวกเขามีแพทย์ที่ต้องการดูต่อ
ในกลุ่มเล็กและตลาดกลุ่มใหญ่รัฐยังมีความสามารถในการตรวจสอบการยื่นแผนเพื่อให้แน่ใจว่าเครือข่ายมีความเพียงพอ แต่โดยเฉพาะอย่างยิ่งในตลาดกลุ่มใหญ่นายจ้างมีแนวโน้มที่จะใช้ประโยชน์มากเมื่อทำงานกับ บริษัท ประกันเพื่อให้แน่ใจว่าแผนการที่พวกเขาจะเสนอให้พนักงานมีเครือข่ายผู้ให้บริการที่เพียงพอ