รายการตรวจสอบเวชระเบียน 12-Point
สารบัญ:
- ข้อมูลประชากรผู้ป่วย
- ข้อมูลทางการเงิน
- แบบฟอร์มยินยอมและการอนุญาต
- ประวัติการรักษา
- หมายเหตุความคืบหน้า
- ใบสั่งแพทย์และใบสั่งยา
- ให้คำปรึกษา
- รายงานห้องปฏิบัติการ
- รายงานรังสีวิทยา
- หมายเหตุการพยาบาล
- รายการยา
- ประกาศเกี่ยวกับหลักปฏิบัติเกี่ยวกับข้อมูลส่วนบุคคลของ HIPAA
นพ.บริรักษ์ เจริญศิลป์ - การตรวจสอบเวชระเบียนมีความสำคัญอย่างไร (11 ก.ค. 60) (กันยายน 2024)
บันทึกทางการแพทย์เป็นเอกสารที่เป็นระบบเกี่ยวกับประวัติทางการแพทย์ของผู้ป่วยและการดูแล มันมักจะมีข้อมูลสุขภาพของผู้ป่วย (PHI) ซึ่งรวมถึงข้อมูลประจำตัวประวัติสุขภาพผลการตรวจสอบทางการแพทย์และข้อมูลการเรียกเก็บเงิน
เวชระเบียนดั้งเดิมถูกเก็บไว้ในรูปแบบกระดาษโดยมีแท็บแยกส่วน เมื่อสร้างรายงานที่พิมพ์ออกมาพวกเขาจะถูกย้ายไปยังแท็บที่ถูกต้อง ด้วยการถือกำเนิดของบันทึกผู้ป่วยอิเล็กทรอนิกส์ส่วนเหล่านี้อาจยังคงพบได้ แต่เป็นแท็บหรือเมนูภายในบันทึกอิเล็กทรอนิกส์
ข้อมูลประชากรผู้ป่วย
แผ่นหน้า, แบบฟอร์มลงทะเบียน:
- ชื่อผู้ป่วย
- ที่อยู่และหมายเลขโทรศัพท์ (บ้านและมือถือ)
- ที่อยู่อีเมล
- เพศอายุวันเกิดและเชื้อชาติ (เชื้อชาติ)
- อาชีพและชื่อนายจ้างที่อยู่และหมายเลขโทรศัพท์
- ชื่อคู่สมรสและข้อมูลการติดต่อ
- ในกรณีที่มีข้อมูลการติดต่อในกรณีฉุกเฉิน
ข้อมูลทางการเงิน
- ชื่อผู้ชำระเงินประกันที่อยู่และหมายเลขโทรศัพท์
- ชื่อสมาชิก
- หมายเลขนโยบาย
- ชื่อปาร์ตี้ที่อยู่และหมายเลขโทรศัพท์ที่รับผิดชอบ
- นายจ้างฝ่ายอาชีพอาชีพและหมายเลขโทรศัพท์ของนายจ้าง
- ความสัมพันธ์ของผู้ป่วยกับผู้ประกันตน
แบบฟอร์มยินยอมและการอนุญาต
ความยินยอมสำหรับการรักษา: สำหรับหลักสูตรใด ๆ ของการรักษาที่อยู่เหนือขั้นตอนการแพทย์ตามปกติแพทย์จะต้องเปิดเผยข้อมูลให้มากที่สุดเท่าที่จะทำได้เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถทำการตัดสินใจเกี่ยวกับการดูแล ข้อมูลนี้ควรรวมถึง:
- การวินิจฉัยและโอกาสในการฟื้นตัว
- หลักสูตรการรักษาที่แนะนำ
- ความเสี่ยงและผลประโยชน์ที่เกี่ยวข้องในการรักษา
- ความเสี่ยงหากไม่ได้รับการรักษา
- ความน่าจะเป็นของความสำเร็จหากได้รับการรักษา
- การกู้คืนความท้าทายและระยะเวลา
การกำหนดผลประโยชน์: ผู้ป่วยหรือผู้ค้ำประกันอนุญาตให้ บริษัท ประกันสุขภาพของพวกเขาชำระเงินโดยตรงกับแพทย์การแพทย์หรือโรงพยาบาลสำหรับการรักษาที่ได้รับการเผยแพร่ข้อมูล: การอนุญาตที่ถูกต้องเพื่อเผยแพร่ข้อมูลสุขภาพที่ได้รับการป้องกันรวมถึง:
บันทึกความคืบหน้ารวมถึงข้อมูลใหม่และการเปลี่ยนแปลงระหว่างการรักษาผู้ป่วย พวกเขาเขียนโดยสมาชิกทุกคนในทีมรักษาผู้ป่วย ข้อมูลบางส่วนที่รวมอยู่ในบันทึกความคืบหน้ารวมถึง: คำสั่งของแพทย์สำหรับผู้ป่วยที่จะได้รับการทดสอบขั้นตอนหรือการผ่าตัดรวมถึงเส้นทางไปยังสมาชิกคนอื่น ๆ ของทีมรักษา ใบสั่งยาสำหรับยาและเวชภัณฑ์หรืออุปกรณ์สำหรับผู้ป่วยที่บ้านใช้ ข้อค้นพบและความคิดเห็นจากที่ปรึกษาแพทย์ บันทึกการค้นพบจากการทดสอบในห้องปฏิบัติการ บันทึกการค้นพบจากการทดสอบรังสีวิทยา บันทึกของพยาบาลรวมถึงเอกสารแยกต่างหากจากแพทย์ ได้แก่: ยาตามใบสั่งแพทย์และยาที่ไม่ใช่ใบสั่งยารวมถึงปริมาณวิธีการบริโภคและกำหนดเวลา ประกาศนี้ตามที่กำหนดไว้ในกฎความเป็นส่วนตัวของ HIPAA ให้สิทธิ์แก่ผู้ป่วยที่จะได้รับการแจ้งเกี่ยวกับสิทธิ์ความเป็นส่วนตัวของพวกเขาเนื่องจากเกี่ยวข้องกับข้อมูลด้านสุขภาพที่ได้รับความคุ้มครอง (PHI) สำนักงานแพทย์แต่ละแห่งมีหน้าที่รับผิดชอบต่อผู้ป่วยตามกฎหมายของรัฐบาลกลางในการรักษาข้อมูลสุขภาพส่วนบุคคลของพวกเขาให้เป็นส่วนตัวและปลอดภัย การเปิดเผยข้อมูลเกี่ยวกับข้อมูลสุขภาพที่ได้รับการคุ้มครองของผู้ป่วยโดยไม่ได้รับอนุญาตถือเป็นการละเมิดกฎความเป็นส่วนตัวภายใต้ HIPAA การละเมิดความเป็นส่วนตัวส่วนใหญ่ไม่ได้เกิดจากเจตนาร้าย แต่เป็นอุบัติเหตุหรือประมาทเลินเล่อในส่วนขององค์กร
ประวัติการรักษา
หมายเหตุความคืบหน้า
ใบสั่งแพทย์และใบสั่งยา
ให้คำปรึกษา
รายงานห้องปฏิบัติการ
รายงานรังสีวิทยา
หมายเหตุการพยาบาล
รายการยา
ประกาศเกี่ยวกับหลักปฏิบัติเกี่ยวกับข้อมูลส่วนบุคคลของ HIPAA