ทำความเข้าใจเกี่ยวกับสิทธิประโยชน์ประกันสุขภาพที่ได้รับคำสั่ง
สารบัญ:
- กฎหมายเกี่ยวกับผลประโยชน์การประกันสุขภาพที่ได้รับคำสั่ง
- ประโยชน์ในการประกันภัยที่ได้รับคำสั่งและต้นทุนของการประกันสุขภาพ
- ประโยชน์ด้านสุขภาพของรัฐบาลกลางที่ได้รับคำสั่ง
- ประโยชน์ด้านสุขภาพของรัฐที่ได้รับคำสั่ง
ผลประโยชน์ที่ได้รับคำสั่ง (หรือเรียกอีกอย่างว่า "ผลประโยชน์การประกันสุขภาพที่ได้รับคำสั่ง" และ "เอกสารที่ได้รับ") เป็นผลประโยชน์ที่จำเป็นต้องครอบคลุมการรักษาสภาพสุขภาพที่เฉพาะเจาะจงผู้ให้บริการด้านสุขภาพบางประเภทและผู้ติดตามบางประเภทเช่นเด็ก ๆ จำนวนของผลประโยชน์การดูแลสุขภาพได้รับคำสั่งจากกฎหมายของรัฐทั้งกฎหมายของรัฐบาลกลางหรือในบางกรณีทั้งสอง ระหว่างรัฐบาลกลางกับรัฐมีเอกสารประกันสุขภาพหลายพันฉบับ
แม้ว่าเอกสารอื่น ๆ จะยังคงถูกเพิ่มตามข้อกำหนดของการประกันสุขภาพ ผู้สนับสนุนผู้ป่วยอ้างว่าเอกสารช่วยในการประกันสุขภาพที่เพียงพอในขณะที่คนอื่นบ่นว่าเอกสารนั้นเพิ่มค่าใช้จ่ายของการประกันสุขภาพและประกันสุขภาพ
กฎหมายเกี่ยวกับผลประโยชน์การประกันสุขภาพที่ได้รับคำสั่ง
กฎหมายประกันสุขภาพที่ได้รับคำสั่งผ่านทั้งระดับรัฐบาลกลางหรือรัฐมักจะตกอยู่ในหนึ่งในสามประเภท:
- ข้อกำหนดที่แผนสุขภาพครอบคลุมบริการด้านสุขภาพหรือการรักษาต่าง ๆ เช่นการใช้สารเสพติดการคุมกำเนิดการปฏิสนธินอกร่างกายการคลอดบุตรยาตามใบสั่งแพทย์และการเลิกสูบบุหรี่
- ข้อกำหนดที่ว่าแผนสุขภาพนั้นรวมถึงความคุ้มครองสำหรับการรักษาโดยผู้ให้บริการอื่นนอกเหนือจากแพทย์เช่นนักฝังเข็ม, หมอนวด, พยาบาลผดุงครรภ์, พยาบาลผดุงครรภ์, นักกิจกรรมบำบัดและนักสังคมสงเคราะห์
- ข้อกำหนดที่แผนสุขภาพครอบคลุมถึงผู้ที่อยู่ในความอุปการะและบุคคลที่เกี่ยวข้องอื่น ๆ เช่นเด็กที่รับบุตรบุญธรรมนักเรียนที่อยู่ในความดูแลลูกหลานและหุ้นส่วนในประเทศ
กฎหมายผลประโยชน์ที่ได้รับคำสั่งส่วนใหญ่มักใช้กับการประกันสุขภาพที่เสนอโดยนายจ้างและการประกันสุขภาพเอกชนที่ซื้อโดยบุคคลทั้งผ่านการแลกเปลี่ยนการประกันสุขภาพหรือการแลกเปลี่ยน แต่ยังมีเอกสารที่ใช้กับ Medicare และ Medicaid / CHIP
โดยทั่วไปเอกสารของรัฐจะไม่นำไปใช้กับแผนประกันสุขภาพของกลุ่มที่ประกันตัวเองในรัฐนั้นเนื่องจากแผนประกันตนถูกควบคุมภายใต้กฎหมายของรัฐบาลกลาง (ERISA) มากกว่ากฎหมายของรัฐ ตัวอย่างเช่นหากรัฐต้องการแผนสุขภาพเพื่อให้ครอบคลุม vasectomies (มีน้อยคน) นอกเหนือจากการครอบคลุมการคุมกำเนิดของสตรีที่จำเป็นต้องใช้ภายใต้กฎหมายของรัฐบาลกลางแล้วอาณัตินั้นจะนำไปใช้กับแผนการตลาดรายบุคคลและแผนการสนับสนุนนายจ้างที่นายจ้างซื้อ ความคุ้มครองจาก บริษัท ประกันภัย แต่จะไม่นำไปใช้กับแผนการที่นายจ้างให้การสนับสนุนซึ่งนายจ้างประกันตัวเองซึ่งเป็นสิ่งที่นายจ้างรายใหญ่ที่สุดทำ (โดยปกติพวกเขาทำสัญญากับ บริษัท ประกันภัยเพื่อจัดการผลประโยชน์ดังนั้นพนักงานจะมีบัตรประจำตัวที่มีประกัน ชื่อ บริษัท ในพวกเขา)
ประโยชน์ในการประกันภัยที่ได้รับคำสั่งและต้นทุนของการประกันสุขภาพ
คนส่วนใหญ่ - ไม่ว่าจะเพื่อหรือต่อต้านเอกสาร - ยอมรับว่าประโยชน์ด้านสุขภาพที่ได้รับคำสั่งเพิ่มขึ้นเบี้ยประกันสุขภาพ ขึ้นอยู่กับผลประโยชน์ที่ได้รับมอบและวิธีการกำหนดผลประโยชน์นั้นต้นทุนที่เพิ่มขึ้นของพรีเมี่ยมรายเดือนสามารถเพิ่มขึ้นจากน้อยกว่า 1 เปอร์เซ็นต์เป็นมากกว่า 5 เปอร์เซ็นต์
พยายามที่จะคิดออกว่าผลประโยชน์ที่ได้รับคำสั่งจะส่งผลกระทบต่อเบี้ยประกันมีความซับซ้อนมาก กฎหมายที่ได้รับมอบอำนาจนั้นแตกต่างกันไปในแต่ละรัฐและถึงแม้จะมีอำนาจหน้าที่เดียวกันก็ตามกฎและข้อบังคับอาจแตกต่างกันไป
ตัวอย่างเช่นรัฐส่วนใหญ่ได้รับมอบอำนาจความคุ้มครองสำหรับหมอนวด แต่จำนวนของการเข้าชมที่ได้รับอนุญาตอาจแตกต่างกันไปในแต่ละรัฐ รัฐหนึ่งอาจ จำกัด จำนวนการเข้ารับการรักษาด้วยไคโรแพรคติกถึงสี่ครั้งต่อปีในขณะที่อีกรัฐหนึ่งอาจอนุญาตให้มีการเข้าชมไคโรแพรคติกมากถึง 12 ครั้งต่อปี เนื่องจากบริการหมอนวดอาจมีค่าใช้จ่ายสูงผลกระทบต่อเบี้ยประกันสุขภาพอาจสูงกว่าในรัฐด้วยผลประโยชน์ที่มากกว่า
อีกตัวอย่างหนึ่งคือการมีบุตรยากซึ่งไม่จำเป็นต้องอยู่ภายใต้กฎหมายของรัฐบาลกลาง แต่จำเป็นต้องมีหลายรัฐ ข้ามรัฐเหล่านั้นมีความหลากหลายในแง่ของสิ่งที่จะต้องครอบคลุมในแง่ของการรักษาภาวะมีบุตรยากซึ่งหมายความว่าผลกระทบต่อพรีเมี่ยมแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญจากรัฐสู่รัฐ
นอกจากนี้การขาดเอกสารก็สามารถทำได้เช่นกัน เพิ่ม ค่าใช้จ่ายของเบี้ยประกันสุขภาพและประกันสุขภาพหากใครบางคนที่มีปัญหาทางการแพทย์ดำเนินไปโดยไม่มีการดูแลสุขภาพที่จำเป็นเพราะมันไม่ได้อยู่ในประกันเธออาจกลายเป็นคนป่วยและต้องการบริการที่มีราคาแพงกว่าในอนาคต ตัวอย่างนี้คือความจริงที่ว่าการดูแลทันตกรรมสำหรับผู้ใหญ่ไม่ใช่ประโยชน์ต่อสุขภาพที่สำคัญภายใต้ ACA และไม่ต้องมีการดูแลทันตกรรมสำหรับผู้ใหญ่ภายใต้ Medicaid (บางรัฐมีการครอบคลุมทันตกรรมในโปรแกรม Medicaid ในขณะที่คนอื่น ๆ 't) การขาดการเข้าถึงการดูแลทันตกรรมที่เหมาะสมสามารถทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนระยะยาวที่ร้ายแรง
ประโยชน์ด้านสุขภาพของรัฐบาลกลางที่ได้รับคำสั่ง
กฎหมายของรัฐบาลกลางรวมถึงเอกสารที่เกี่ยวข้องกับการประกันภัย:
ACA ประโยชน์ต่อสุขภาพที่สำคัญ (EHBs)พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงเป็นการเปลี่ยนแปลงสถานที่สำคัญในแง่ของผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่ได้รับคำสั่งการสร้างพื้นฐานที่เป็นสากลในแง่ของผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นซึ่งจะต้องรวมอยู่ในแผนสุขภาพรายบุคคลและกลุ่มย่อยใหม่ทุกรัฐ ข้อกำหนดในการรวม EHBs นั้นใช้กับแผนกลุ่มรายบุคคลและรายย่อยทั้งหมดโดยมีผลตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2014 หรือหลังจากนั้น รายการ EHBs รวมถึง:
ภายในพารามิเตอร์ของหมวดหมู่ EHB ทั่วไปแต่ละรัฐจะกำหนดแผนเกณฑ์มาตรฐานของตัวเองจากนั้นผู้ประกันตนจึงทำโมเดลแผนกลุ่มบุคคลและกลุ่มย่อยของพวกเขาในแผนเกณฑ์มาตรฐาน EHB ของรัฐ ดังนั้นแม้ว่าแผนรายบุคคลและกลุ่มย่อยใหม่ทั้งหมดจะต้องครอบคลุม EHBs ทั้งหมด แต่ความครอบคลุมเฉพาะจะแตกต่างกันไปในแต่ละรัฐ ด้วยข้อยกเว้นของการดูแลป้องกันและบริการรักษาในโรงพยาบาล EHBs ทำ ไม่ จะต้องได้รับการคุ้มครองโดยแผนกลุ่มใหญ่ ("กลุ่มใหญ่" โดยทั่วไปหมายถึงแผนที่เสนอโดยนายจ้างที่มีพนักงานมากกว่า 50 คนแม้ว่าจะมีสี่รัฐที่ "กลุ่มเล็ก ๆ " รวมถึงนายจ้างที่มีพนักงานสูงสุด 100 คน) แผนกลุ่มขนาดใหญ่มีแนวโน้มที่จะค่อนข้างแข็งแกร่งอย่างไรก็ตาม และเอกสารอื่น ๆ (ตัวอย่างเช่นข้อกำหนด - อธิบายด้านล่าง - ว่าแผนทั้งหมดของนายจ้างที่มีพนักงาน 15 คนขึ้นไปครอบคลุมการดูแลการคลอดบุตร) ใช้กับตลาดกลุ่มใหญ่ ครอบคลุมความต่อเนื่องของ COBRACOBRA ให้อดีตพนักงานบางคนและผู้อยู่ในความอุปการะของพวกเขามีสิทธิที่จะได้รับความคุ้มครองต่อเนื่องสูงสุด 18-36 เดือน
คุ้มครองเด็กที่รับอุปการะแผนสุขภาพบางอย่างจะต้องให้ความคุ้มครองแก่เด็กที่อยู่กับครอบครัวเพื่อนำไปใช้ภายใต้เงื่อนไขเดียวกันกับที่ใช้กับเด็กที่เป็นธรรมชาติไม่ว่าการรับเลี้ยงบุตรบุญธรรมจะเป็นที่สิ้นสุดหรือไม่
ประโยชน์ด้านสุขภาพจิตหากแผนสุขภาพครอบคลุมบริการสุขภาพจิตขีด จำกัด ของเงินดอลลาร์ต่อปีหรือตลอดชีพจะต้องเหมือนกันหรือสูงกว่าขีด จำกัด สำหรับผลประโยชน์ทางการแพทย์ปกติ
โรงพยาบาลขั้นต่ำอยู่สำหรับทารกแรกเกิดและแม่ภายใต้พระราชบัญญัติคุ้มครองสุขภาพของทารกแรกเกิดและมารดาในปี 1996 แผนสุขภาพอาจไม่ จำกัด สิทธิประโยชน์สำหรับระยะเวลาการพักรักษาตัวในโรงพยาบาลที่เกี่ยวข้องกับการคลอดบุตรสำหรับแม่หรือเด็กแรกเกิด
การผ่าตัดเข่าหลังผ่าตัดแผนสุขภาพจะต้องให้คนที่ได้รับผลประโยชน์ที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดเต้านมด้วยความคุ้มครองสำหรับการฟื้นฟูเต้านมที่ได้รับการผ่าตัดเต้านม
พระราชบัญญัติคนอเมริกันพิการ (ADA)ผู้พิการและผู้ไม่มีสิทธิ์จะต้องได้รับผลประโยชน์เช่นเดียวกันในเรื่องของพรีเมี่ยม, การหักลดหย่อน, การ จำกัด การครอบคลุมและการรอเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อน
พระราชบัญญัติการลาครอบครัวและการแพทย์ (FMLA)กำหนดให้นายจ้างต้องรักษาความคุ้มครองด้านสุขภาพตลอดระยะเวลาที่ลา FMLA พระราชบัญญัติการจ้างงานบริการและสิทธิในการใช้เครื่องแบบ (USERRA)ให้สิทธิแก่พนักงานในการดูแลสุขภาพต่อเนื่องภายใต้แผนสุขภาพของนายจ้างในขณะที่ขาดงานเนื่องจากการให้บริการในเครื่องแบบ
พระราชบัญญัติการเลือกปฏิบัติการตั้งครรภ์แผนประกันสุขภาพของนายจ้างที่มีลูกจ้างตั้งแต่ 15 คนขึ้นไปจะต้องให้ความคุ้มครองในระดับเดียวกับการตั้งครรภ์เช่นเดียวกับเงื่อนไขอื่น ๆ
รัฐแตกต่างกันอย่างมากในจำนวนและประเภทของผลประโยชน์ที่ได้รับคำสั่ง แต่ในทั้ง 50 รัฐมีคำสั่งผลประโยชน์ราว 2,000 รายการที่ได้รับการจัดวางในช่วง 30 ปีที่ผ่านมา คุณสามารถค้นหาข้อมูลเกี่ยวกับเอกสารของแต่ละรัฐจากหลาย ๆ แหล่ง: ภายใต้ ACA แผนใหม่ทั้งหมด (มีผลบังคับใช้ตั้งแต่ปี 2557) แผนรายบุคคลและกลุ่มย่อยในทุกรัฐจะต้องรวมความคุ้มครองสำหรับ EHBs ต้องมีเครือข่ายผู้ให้บริการที่เพียงพอและต้องครอบคลุมเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนและออกให้โดยไม่คำนึงถึงประวัติทางการแพทย์ นั่นเป็นมาตรฐานขั้นต่ำที่แผนจะต้องปฏิบัติ แต่รัฐสามารถไปได้มากกว่าข้อกำหนดของ ACA ตัวอย่างบางส่วนของเอกสารเพิ่มเติมเกี่ยวกับผลประโยชน์เฉพาะของรัฐ ได้แก่ การมีบุตรยากการครอบคลุมความหมกหมุ่นและการ จำกัด ค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าสำหรับใบสั่งยา แต่มีกฎเกณฑ์ที่กำหนดให้รัฐไม่ใช่ผู้ประกันตนเพื่อครอบคลุมค่าใช้จ่ายของผลประโยชน์ที่เกินกว่าข้อกำหนดของ ACA ซึ่งหมายความว่าบางรัฐเลือกที่จะใช้เอกสารใหม่กับแผนกลุ่มขนาดใหญ่เท่านั้น ข้อกำหนดที่เป็นประโยชน์ต่อสุขภาพที่สำคัญของ ACA แต่ตามที่อธิบายไว้ข้างต้นแผนประกันตนถูกควบคุมภายใต้กฎของรัฐบาลกลางมากกว่าการกำกับดูแลของรัฐดังนั้นพวกเขาจึงไม่อยู่ภายใต้ข้อกำหนดใหม่ที่ระบุไว้ แผนกลุ่มที่มีขนาดใหญ่มากส่วนใหญ่เป็นประกันตนเอง
ประโยชน์ด้านสุขภาพของรัฐที่ได้รับคำสั่ง