การวินิจฉัยการจัดกลุ่มที่เกี่ยวข้องและวิธีการทำงาน
สารบัญ:
- พื้นหลัง
- เมดิแคร์ความท้าทาย
- วิธีคำนวณการชำระเงิน DRG
- ตัวอย่างการทำงานของ DRG
- ผลกระทบของ DRGs ต่อการดูแลสุขภาพ
DRG หรือการจัดกลุ่มที่เกี่ยวข้องกับการวินิจฉัยคือวิธีที่ Medicare และ บริษัท ประกันสุขภาพบางแห่งจัดประเภทค่าใช้จ่ายในการเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลและกำหนดจำนวนเงินที่ต้องจ่ายสำหรับการพักรักษาตัวในโรงพยาบาลของผู้ป่วย แทนที่จะจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้กับสิ่งที่ใช้ในการดูแลผู้ป่วยในโรงพยาบาล Medicare จะจ่ายค่ารักษาตามจำนวน DRG หรือการวินิจฉัยของผู้ป่วย
หากโรงพยาบาลปฏิบัติต่อผู้ป่วยในขณะที่ใช้จ่ายน้อยกว่าการจ่าย DRG ก็จะทำกำไรได้ หากโรงพยาบาลใช้เวลามากกว่าการชำระเงิน DRG ที่รักษาผู้ป่วยจะเสียเงิน
พื้นหลัง
ปีที่ผ่านมาเมื่อคุณอยู่ในโรงพยาบาลโรงพยาบาลจะส่งใบเรียกเก็บเงินไปยัง Medicare หรือ บริษัท ประกันภัยของคุณที่รวมค่าใช้จ่ายสำหรับ Band-Aid, X-ray, swab แอลกอฮอล์, bedpan และแอสไพรินรวมถึงค่าห้องพัก แต่ละวันคุณอยู่ในโรงพยาบาล
สิ่งนี้สนับสนุนให้โรงพยาบาลรักษาคุณให้อยู่ในโรงพยาบาลให้นานที่สุดเท่าที่จะทำได้และทำเพื่อคุณมากที่สุดเท่าที่จะทำได้ในขณะที่คุณอยู่ในโรงพยาบาล ยิ่งคุณอยู่ในโรงพยาบาลนานเท่าไหร่คุณก็ยิ่งมีค่าใช้จ่ายในโรงพยาบาลมากขึ้นเท่านั้น ยิ่งคุณทำตามขั้นตอนมากขึ้นขณะเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลยิ่งมีเครื่องช่วยแบนด์เอ็กซเรย์และแอลกอฮอล์มากเท่าไหร่
เมื่อค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพเพิ่มขึ้นรัฐบาลพยายามหาวิธีควบคุมค่าใช้จ่ายในขณะที่สนับสนุนให้โรงพยาบาลสามารถให้การดูแลได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น สิ่งที่เกิดขึ้นคือ DRG เริ่มต้นในปี 1980 DRG เปลี่ยนวิธีที่ Medicare จ่ายให้โรงพยาบาล
แทนที่จะจ่ายเงินในแต่ละวันที่คุณอยู่ในโรงพยาบาลและ Band-Aid แต่ละครั้งที่คุณใช้ Medicare จะจ่ายเงินจำนวนหนึ่งสำหรับการเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลตาม DRG ซึ่งขึ้นอยู่กับอายุเพศการวินิจฉัยและขั้นตอนการผ่าตัดของคุณ
เมดิแคร์ความท้าทาย
แนวคิดก็คือว่า DRG แต่ละคนบนโลกไซเบอร์ผู้ป่วยที่มีการวินิจฉัยทางคลินิกที่คล้ายกันและผู้ดูแลต้องใช้ทรัพยากรจำนวนมากในการรักษา ระบบ DRG นั้นมีวัตถุประสงค์เพื่อสร้างมาตรฐานการชำระคืนของโรงพยาบาลโดยคำนึงถึงสถานที่ตั้งของโรงพยาบาลผู้ป่วยประเภทใดที่ได้รับการรักษาและปัจจัยอื่น ๆ ในภูมิภาค
การดำเนินการตามระบบ DRG นั้นไม่ได้เป็นการท้าทาย วิธีการชำระเงินคืนได้ส่งผลกระทบต่อผลประกอบการของโรงพยาบาลเอกชนหลายแห่งทำให้บางช่องทางการจัดหาทรัพยากรไปสู่บริการที่ให้ผลกำไรสูงขึ้น
ในการแก้ไขปัญหานี้พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง (ACA) แนะนำการปฏิรูปการชำระเงินของเมดิแคร์รวมถึงการชำระเงินแบบรวมและองค์กรดูแลที่รับผิดชอบ (ACO) อย่างไรก็ตาม DRG ยังคงเป็นโครงสร้างของระบบการชำระเงินของโรงพยาบาลเมดิแคร์
วิธีคำนวณการชำระเงิน DRG
เมดิแคร์เริ่มต้นด้วยการคำนวณต้นทุนเฉลี่ยของทรัพยากรที่จำเป็นในการรักษาผู้ป่วยเมดิแคร์ใน DRG เฉพาะ อัตราฐานนั้นจะถูกปรับตามปัจจัยต่าง ๆ รวมถึงดัชนีค่าจ้างสำหรับพื้นที่ที่กำหนด (โรงพยาบาลใน NYC จ่ายค่าจ้างสูงกว่าโรงพยาบาลในชนบทแคนซัสในชนบทและนั่นสะท้อนให้เห็นในอัตราการจ่ายที่โรงพยาบาลแต่ละแห่งได้รับ สำหรับ DRG เดียวกัน)
สำหรับโรงพยาบาลในอลาสก้าและฮาวายแม้แต่ส่วนที่ไม่ได้ชำระเงินของจำนวนการชำระเงินฐาน DRG ก็ถูกปรับด้วยค่าครองชีพ นอกจากนี้ยังมีการปรับค่าใช้จ่ายฐาน DRG หากโรงพยาบาลปฏิบัติต่อผู้ป่วยจำนวนมากที่ไม่มีประกันหรือหากเป็นโรงพยาบาลที่สอน
ค่าใช้จ่ายพื้นฐาน DRG จะคำนวณใหม่ทุกปีและเผยแพร่ไปยังโรงพยาบาลผู้ประกันตนและผู้ให้บริการด้านสุขภาพอื่น ๆ ผ่านศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid (CMS)
ตัวอย่างการทำงานของ DRG
เวอร์ชั่นที่เรียบง่ายจะเป็นเช่นนี้: Mr. Koff และ Mr. Flemm ต่างก็เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเดียวกันเพื่อรักษาโรคปอดบวม นายคอฟฟ์ได้รับการปฏิบัติและปล่อยตัวในอีกสองวัน การรักษาในโรงพยาบาลของ Mr. Flemm ใช้เวลา 10 วัน
เนื่องจาก Mr. Koff และ Mr. Flemm มีการวินิจฉัยเหมือนกันพวกเขาจึงมี DRG เดียวกัน จากการที่ DRG นั้น Medicare Medicare จ่ายค่ารักษาพยาบาลให้กับ Mr. Koff ในจำนวนเท่ากันกับ Mr. Flemm แม้ว่าโรงพยาบาลจะใช้เงินมากขึ้นเพื่อให้ Mr. Flemm ใช้เวลาดูแล 10 วันมากกว่าการให้ Mr. Koff สองวัน
ด้วย DRG เมดิแคร์จ่ายค่ารักษาในโรงพยาบาลตามการวินิจฉัยที่ผู้ป่วยได้รับการรักษาในโรงพยาบาลไม่ใช่ตามจำนวนที่โรงพยาบาลทำเพื่อรักษาผู้ป่วยระยะเวลาที่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลหรือเท่าใดโรงพยาบาลใช้เวลาดูแลผู้ป่วย.
ในกรณีของนายคอฟฟ์โรงพยาบาลอาจทำกำไรได้เล็กน้อย การชำระเงินแบบ DRG นั้นอาจใหญ่กว่าค่าใช้จ่ายจริงของการเข้าพักสองวันของ Mr. Koff
ในกรณีของนายเฟลมม์โรงพยาบาลอาจเสียเงิน มันต้องเสียค่าใช้จ่ายที่โรงพยาบาลมากขึ้นในการดูแล Mr. Flemm เป็นเวลา 10 วันกว่าการจ่ายตาม DRG ที่ได้รับ
ผลกระทบของ DRGs ต่อการดูแลสุขภาพ
ระบบการจ่ายเงิน DRG สนับสนุนให้โรงพยาบาลมีประสิทธิภาพมากขึ้นในการรักษาผู้ป่วยและนำแรงจูงใจให้โรงพยาบาลไปสู่ผู้ป่วยที่รักษามากเกินไป อย่างไรก็ตามนี่เป็นดาบสองคมเนื่องจากโรงพยาบาลมีความกระตือรือร้นที่จะปลดปล่อยผู้ป่วยโดยเร็วที่สุดและบางครั้งถูกกล่าวหาว่าปล่อยผู้ป่วยกลับบ้านก่อนที่พวกเขาจะแข็งแรงพอที่จะกลับบ้านได้อย่างปลอดภัย
เมดิแคร์มีกฎระเบียบในสถานที่ที่ลงโทษโรงพยาบาลหากผู้ป่วยกลับมารับการวินิจฉัยซ้ำภายใน 30 วัน สิ่งนี้มีไว้เพื่อกีดกันการปล่อยเร็วการฝึกฝนมักใช้เพื่อเพิ่มอัตราการเข้าพักของเตียง
นอกจากนี้ใน DRG บางแห่งโรงพยาบาลจะต้องแบ่งปันส่วนหนึ่งของการชำระเงิน DRG กับสถานบำบัดหรือผู้ให้บริการดูแลสุขภาพที่บ้านหากปล่อยผู้ป่วยไปยังสถานบำบัดฟื้นฟูผู้ป่วยในหรือด้วยความช่วยเหลือด้านสุขภาพที่บ้าน
เนื่องจากผู้ป่วยสามารถออกจากโรงพยาบาลได้เร็วขึ้นด้วยบริการของสถานบำบัดผู้ป่วยในหรือการดูแลสุขภาพที่บ้านโรงพยาบาลมีความกระตือรือร้นที่จะทำเช่นนั้นเพราะมันมีแนวโน้มที่จะทำกำไรจากการชำระเงิน DRG อย่างไรก็ตาม Medicare ต้องการโรงพยาบาลเพื่อแบ่งปันส่วนหนึ่งของการชำระเงิน DRG กับสถานบำบัดหรือผู้ให้บริการดูแลสุขภาพที่บ้านเพื่อชดเชยค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมที่เกี่ยวข้องกับบริการเหล่านั้น
DRG กำหนดสิ่งที่โรงพยาบาลจ่ายอย่างไร