พื้นฐานของแผนประกันสุขภาพ
สารบัญ:
- ประกันภัยความรับผิด
- แผนการดูแลที่มีการจัดการ
- 1. องค์กรการดูแลสุขภาพ (HMOs)
- 2. องค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ (PPOs)
- 3. องค์กรผู้ให้บริการเฉพาะ (EPO)
- 4. แผนการบริการ Point-of-Service (POS)
การทำความเข้าใจพื้นฐานของแผนประกันสุขภาพช่วยให้เจ้าหน้าที่ของสำนักงานแพทย์สามารถสื่อสารกับผู้ป่วยได้อย่างมีประสิทธิภาพเกี่ยวกับผลประโยชน์ประกันสุขภาพของตนและหารือเกี่ยวกับรายละเอียดบัญชีผู้ป่วยกับตัวแทน บริษัท ประกันภัย
การทำความเข้าใจพื้นฐานของการประกันแต่ละประเภทจะช่วยลดภาวะแทรกซ้อนในการยื่นข้อเรียกร้องและการเรียกเก็บเงิน มีแผนประกันสุขภาพรายใหญ่สองประเภท:
- ประกันภัยความรับผิด
- แผนการดูแลที่มีการจัดการ
ประกันภัยความรับผิด
แผนประกันภัยค่าสินไหมทดแทนจะจ่ายเงินให้กับสำนักงานแพทย์ตามรูปแบบค่าธรรมเนียมสำหรับบริการ ในค่าบริการสำหรับค่าบริการสำนักงานการแพทย์จะได้รับเงินตามจำนวนที่กำหนดสำหรับแต่ละประเภทหรือหน่วยบริการ การเข้าเยี่ยมชมสำนักงานการทดสอบในห้องปฏิบัติการ x-ray หรือบริการอื่น ๆ จะได้รับการชำระเงินเป็นรายบุคคลตามตารางค่าธรรมเนียม วิธีการชำระเงินนี้ช่วยให้สำนักงานแพทย์ได้รับการชำระเงินคืนสูงสุดสำหรับแต่ละตอนของการดูแล
ผู้ป่วยที่มีแผนประกันค่าบริการจ่ายค่าบริการออกจากกระเป๋าและขอรับเงินคืนสำหรับบริการที่ครอบคลุมจากผู้ให้บริการแผนประกันของพวกเขา สำนักงานทางการแพทย์มีส่วนเกี่ยวข้องเฉพาะสำหรับบริการที่ต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้าเท่านั้น
นอกจากนี้แผนชดใช้ค่าสินไหมทดแทน:
- สมาชิกไม่ได้อยู่ในเครือข่ายของแพทย์
- ไม่จำเป็นต้องมีการอ้างอิงสำหรับการเข้าชมของผู้เชี่ยวชาญ
- การชำระเงินดำเนินการโดยอิงตามค่าบริการตามปกติ (UCR) ตามปกติและสมเหตุสมผลสำหรับบริการที่ครอบคลุม
แผนการดูแลที่มีการจัดการ
จัดการแผนการดูแลที่ต้องการจัดการค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพสำหรับสมาชิกโดยการประสานงานและวางแผนการดูแลกับเครือข่ายของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญและโรงพยาบาล แผนบริการดูแลที่มีการจัดการมีสี่ประเภท:
- องค์กรการดูแลสุขภาพ (HMOs)
- องค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ (PPOs)
- องค์กรผู้ให้บริการพิเศษ (EPO)
- แผนการบริการ Point-of-Service (POS)
ความแตกต่างที่สำคัญระหว่างแผนการดูแลที่มีการจัดการประเภทนี้มีดังต่อไปนี้
1. องค์กรการดูแลสุขภาพ (HMOs)
ลักษณะที่โดดเด่นที่สุดในแผน HMO คือวิธีชำระเงินตามจำนวนที่ต้องการ การชำระเงินต่อผู้ป่วยหรือการชำระเงินตามกำหนดเป็นเงินประจำเดือนที่สำนักงานแพทย์จะได้รับสำหรับผู้ป่วย จำนวนนี้ยังคงเหมือนเดิมโดยไม่คำนึงถึงจำนวนครั้งที่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาหรือเสียค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นและแม้ว่าจะไม่ได้รับการดูแลเอาไว้ก็ตาม ลักษณะอื่น ๆ ของ HMO คือ:
- จำกัด เฉพาะผู้ให้บริการในเครือข่ายยกเว้นในกรณีฉุกเฉิน
- จำเป็นต้องใช้การอ้างอิงเพื่อดูผู้เชี่ยวชาญ
- ต้องมีการให้สิทธิ์ก่อนสำหรับบริการบางอย่าง
- สมาชิกไม่มีค่าใช้จ่ายที่หักและ copays น้อย
2. องค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ (PPOs)
PPOs มีความคล้ายคลึงกับแผนการชดใช้ค่าเสียหายในหลาย ๆ ด้านทั้ง PPOs และแผนการจ่ายค่าสินไหมทดแทนจะได้รับเงินตามวิธีคิดค่าธรรมเนียมสำหรับบริการ ในค่าบริการสำหรับค่าบริการสำนักงานการแพทย์จะได้รับเงินตามจำนวนที่กำหนดสำหรับแต่ละประเภทหรือหน่วยบริการ การเข้าเยี่ยมชมสำนักงานการทดสอบในห้องปฏิบัติการ x-ray หรือบริการอื่น ๆ จะได้รับการชำระเงินเป็นรายบุคคลตามตารางค่าธรรมเนียม วิธีการชำระเงินนี้ช่วยให้สำนักงานแพทย์ได้รับการชำระเงินคืนสูงสุดสำหรับแต่ละตอนของการดูแล ลักษณะอื่นของ PPO ได้แก่
- ผู้ให้บริการในและนอกเครือข่ายได้รับอนุญาตให้ผู้ป่วยจ่ายน้อยลงเมื่อผู้ให้บริการในเครือข่ายใช้
- ไม่จำเป็นต้องมีการอ้างอิงเพื่อดูผู้เชี่ยวชาญ
- ต้องมีการให้สิทธิ์ก่อนสำหรับบริการบางอย่าง
- สมาชิกอาจมีหน้าที่รับผิดชอบในการหักลดหย่อนค่าคอมมิชชั่นและ coinsurance
3. องค์กรผู้ให้บริการเฉพาะ (EPO)
EPO มีความคล้ายคลึง แต่มีข้อ จำกัด มากกว่า PPOs
- จำกัด เฉพาะผู้ให้บริการในเครือข่ายยกเว้นในกรณีฉุกเฉิน
- ไม่จำเป็นต้องมีการอ้างอิงเพื่อดูผู้เชี่ยวชาญ
- ต้องมีการให้สิทธิ์ก่อนสำหรับบริการบางอย่าง
- สมาชิกอาจมีหน้าที่รับผิดชอบในการหักลดหย่อนค่าคอมมิชชั่นและ coinsurance
4. แผนการบริการ Point-of-Service (POS)
แผน POS เป็นแผนผังระหว่างแผน PPO และแผนบริการ HMO POS วางแผนให้บริการนอกเครือข่ายอย่างไรก็ตามบางแห่งอาจมีข้อ จำกัด ลดหรือไม่สามารถใช้งานได้
- ผู้ให้บริการในและนอกเครือข่ายได้รับอนุญาตให้ผู้ป่วยจ่ายน้อยลงเมื่อผู้ให้บริการในเครือข่ายใช้
- จำเป็นต้องใช้การอ้างอิงเพื่อดูผู้เชี่ยวชาญ
- ต้องมีการให้สิทธิ์ก่อนสำหรับบริการบางอย่าง
- สมาชิกอาจมีหน้าที่รับผิดชอบในการหักลดหย่อนค่าคอมมิชชั่นและ coinsurance