คู่มือทำความเข้าใจเกี่ยวกับการเรียกร้องค่าสินไหม
สารบัญ:
- วิธีที่ บริษัท ประกันสุขภาพดำเนินการและเรียกร้องค่าชดเชย
- การกำหนดการชำระเงินจากการเรียกร้องค่าสินไหม
- คำแนะนำในการโอนเงินหรือคำอธิบายของผลประโยชน์
การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนหมายถึงการพิจารณาการจ่ายเงินของผู้ประกันตนหรือความรับผิดชอบทางการเงินหลังจากที่ผลประโยชน์การประกันของสมาชิกถูกนำไปใช้กับการเรียกร้องทางการแพทย์
วิธีที่ บริษัท ประกันสุขภาพดำเนินการและเรียกร้องค่าชดเชย
บริษัท ประกันสุขภาพได้รับการเรียกร้องและเริ่มต้นด้วยการตรวจสอบการประมวลผลครั้งแรก สิ่งนี้จะค้นหาข้อผิดพลาดทั่วไปและข้อมูลที่ขาดหายไป หากพบปัญหาเช่นการสะกดชื่อผู้ป่วยหรือรหัสการวินิจฉัยที่ขาดหายไปการอ้างสิทธิ์อาจถูกปฏิเสธเพื่อให้สามารถส่งข้อมูลที่ถูกต้องได้อีกครั้ง หากมีการส่งการเรียกร้องทางอิเล็กทรอนิกส์การประมวลผลครั้งแรกอาจกระทำโดยซอฟต์แวร์และแจ้งข้อมูลที่ไม่สมบูรณ์หรือมีข้อผิดพลาด
จากนั้นจะมีการตรวจสอบเพื่อตรวจสอบการเคลมกับรายการที่มีรายละเอียดของนโยบายการชำระเงินของผู้จ่ายเงินประกัน มีการตรวจสอบขั้นตอนและรหัสการวินิจฉัยและตรวจสอบการกำหนด NPI ของแพทย์ ณ จุดนี้หากการเรียกร้องผ่านมันอาจจะจ่ายและคำแนะนำในการโอนเงินอาจจะออกให้กับแพทย์และผู้ป่วย
การเรียกร้องบางอย่างจะถูกส่งไปตรวจสอบด้วยตนเองโดยผู้ตรวจสอบการเคลมทางการแพทย์ซึ่งอาจรวมถึงผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์และการตรวจสอบเอกสารทางการแพทย์ นี่เป็นแนวโน้มที่จะต้องใช้สำหรับขั้นตอนที่ไม่แสดงเพื่อยืนยันว่าพวกเขามีความจำเป็นทางการแพทย์ ส่วนนี้ของกระบวนการอาจใช้เวลามากขึ้นเนื่องจากเกี่ยวข้องกับการได้รับเวชระเบียน
การกำหนดการชำระเงินจากการเรียกร้องค่าสินไหม
มีสามผลลัพธ์ที่เป็นไปได้ของการเรียกร้องการตัดสิน อาจเรียกร้องค่าชดเชยหากมีการพิจารณาแล้วว่าสามารถเรียกคืนได้ สามารถถูกปฏิเสธได้หากพิจารณาแล้วเห็นว่าไม่สามารถขอเงินคืนได้ สามารถลดลงได้หากพิจารณาแล้วว่าระดับบริการที่เรียกเก็บไม่เหมาะสมสำหรับการวินิจฉัยและรหัสขั้นตอน จะจ่ายในระดับที่ต่ำกว่าตัดสินใจโดยผู้ตรวจสอบการเรียกร้อง
คำแนะนำในการโอนเงินหรือคำอธิบายของผลประโยชน์
เมื่อมีการประมวลผลการเรียกร้องผู้จ่ายจะแจ้งให้ผู้ให้บริการทราบรายละเอียดของคำพิพากษาในรูปแบบของคำอธิบายเกี่ยวกับผลประโยชน์หรือคำแนะนำในการโอนเงิน
สำหรับการเรียกร้องที่มีการประกันทุติยภูมิหรือตติยภูมิข้อมูลการตัดสินของผู้ชำระเงินหลักจะต้องถูกส่งต่อด้วยการเรียกร้องทางอิเล็กทรอนิกส์เพื่อการประสานงานของผลประโยชน์ ข้อมูลนี้ควรรวมถึง:
- ผู้ชำระเงินจำนวน: จำนวนเงินที่จ่ายโดยผู้จ่าย
- จำนวนเงินที่อนุมัติ: จำนวนเงินที่อนุมัติเท่ากับจำนวนเงินสำหรับการเรียกร้องทั้งหมดที่ได้รับอนุมัติจากผู้ชำระเงิน
- จำนวนเงินที่อนุญาต: จำนวนเงินที่อนุญาตเท่ากับจำนวนเงินสำหรับการเรียกร้องทั้งหมดที่ได้รับอนุญาตจากผู้ชำระเงิน
- จำนวนความรับผิดชอบของผู้ป่วย: จำนวนเงินที่เป็นความรับผิดชอบของผู้ป่วยซึ่งหมายถึง copay ของผู้ป่วย coinsurance และจำนวนเงินหักลดหย่อน
- จำนวนเงินที่ครอบคลุม: จำนวนเงินที่ครอบคลุมเท่ากับจำนวนเงินสำหรับการเรียกร้องทั้งหมดที่ถูกครอบคลุมโดยผู้ชำระเงิน
- จำนวนส่วนลด: มูลค่าเงินดอลลาร์ของส่วนลดผู้ชำระเงินหลักหรือการปรับสัญญา
- วันที่ตัดสิน: วันที่เรียกร้องถูกพิพากษาและ / หรือชำระเงิน
ในกรณีที่จำเป็นต้องมีการเรียกร้องค่ากระดาษหรือสำเนาเอกสารสำเนาคำอธิบายการประกันหลักของผลประโยชน์จะต้องมาพร้อมกับแบบฟอร์ม UB-04 หรือ CMS 1500