วิธีการรักษาอิศวรที่ไม่เสถียร
สารบัญ:
- พัลส์หรือพัลส์ไม่มี
- เร็วแค่ไหนเร็วเกินไป?
- อิศวรไม่เสถียรหรือเสถียร
- แคบหรือกว้าง
- การรักษาอิศวร Wide-Complex
- รักษาอิศวรคอมเพล็กซ์แคบ
Tachycardia (อัตราการเต้นของหัวใจเร็ว) เป็นหนึ่งใน dysrhythmias ที่ซับซ้อนมากขึ้นในการรักษาเพราะมันมีการนำเสนอมากมายและหลายสาเหตุ บทความนี้มุ่งเน้นไปที่การรักษาภาวะหัวใจเต้นเร็วแบบไม่เสถียรที่เกี่ยวข้องกับการเต้นของหัวใจในสถานการณ์ฉุกเฉินโดยผู้เชี่ยวชาญด้านโรงพยาบาล
บ่อยครั้งที่ตัวเลือกการรักษาในสนามมี จำกัด เมื่อเทียบกับแผนกฉุกเฉิน อย่างไรก็ตามด้วยทักษะการประเมินที่ดีแพทย์ส่วนใหญ่มีทุกสิ่งที่พวกเขาต้องการเพื่อทำให้คนไข้มีเสถียรภาพและนำพวกเขาไปรักษาที่โรงพยาบาล
พัลส์หรือพัลส์ไม่มี
บทความนี้มีความเฉพาะกับอิศวรในผู้ป่วยที่มีชีพจร ผู้ป่วยที่ไม่มีชีพจรที่เห็นได้ชัดหรือไม่มีสัญญาณของการไหลเวียน (การหายใจการเคลื่อนไหวที่มีจุดมุ่งหมาย) ควรได้รับการพิจารณาว่าเป็นภาวะหัวใจหยุดเต้นและรักษาโดยเริ่มจากการทำ CPR
เร็วแค่ไหนเร็วเกินไป?
โดยทั่วไปอิศวรหมายถึงอะไรที่เร็วกว่า 100 ครั้งต่อนาที (bpm) เมื่อพัก แต่อิศวรไม่ได้มีความสำคัญทางคลินิก หากไม่มีจอภาพ ECG จะต้องคำนึงถึงกฎข้อที่ดีหากผู้ป่วยมีอัตราชีพจรมากกว่า 140 bpm หรือหากชีพจรเรเดียลผิดปกติอ่อนแอหรือขาดหายไป
มีหลายสาเหตุของอัตราการเต้นของหัวใจอย่างรวดเร็วที่ไม่เกี่ยวข้องกับหัวใจที่ทำงานผิดปกติ ด้วยอัตราการเต้นของหัวใจระหว่าง 100-140 bpm มีโอกาสไม่เกี่ยวข้องกับการเต้นของหัวใจ เร็วกว่า 140 bpm มันเป็นสิ่งสำคัญที่จะต้องพิจารณาสาเหตุการเต้นของหัวใจเช่นเดียวกับเงื่อนไขที่ไม่ใช่การเต้นของหัวใจ น่าเสียดายที่นี่ไม่ใช่กฎที่ยากและรวดเร็วดังนั้นอย่าเพิกเฉยต่อสาเหตุของการเต้นของหัวใจเพียงเพราะอัตราการเต้นของหัวใจช้าลงเล็กน้อย
นัยสำคัญทางคลินิกของการเปลี่ยนแปลงอัตราการเต้นของหัวใจขึ้นอยู่กับชนิดของอิศวร ขอบเขตของบทความนี้ไม่สามารถครอบคลุมการตีความคลื่นไฟฟ้าหัวใจ แต่ความสามารถของผู้ดูแลในการตีความแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจจะถือว่า ด้านล่างเราจะพูดถึงอิศวรที่มีความซับซ้อนน้อยและอิศวรไวด์คอมเพล็กซ์ แต่สำหรับตอนนี้เพิ่งรู้ว่าอิศวรคอมเพล็กซ์ที่กว้างจะน่าเป็นห่วงเมื่อมันเร็วกว่า 140 bpm อิศวรที่มีความซับซ้อนแคบอาจเร็วกว่าเล็กน้อย แต่ให้พิจารณาด้วยว่าถ้ามันมีความเร็วมากกว่า 160 bpm
อิศวรไม่เสถียรหรือเสถียร
การระบุเสถียรภาพทางคลินิกขึ้นอยู่กับสาเหตุของอิศวร บางคนบอกว่าอาการที่เกี่ยวข้องกับการเต้นของหัวใจ (อาการเจ็บหน้าอกหายใจถี่และอื่น ๆ) เป็นตัวบ่งชี้ที่สำคัญของอิศวรที่ไม่เสถียร นั่นเป็นเรื่องจริงในโรงพยาบาลมากกว่าในภาคสนามเนื่องจากมีตัวเลือกการรักษาที่หลากหลาย
นอกโรงพยาบาลให้มุ่งเน้นไปที่ความสามารถของหัวใจในการสูบฉีดเลือดด้วยแรงดันที่เพียงพอเพื่อส่งไปยังสมอง ที่เรียกว่า เสถียรภาพของระบบไหลเวียนโลหิต. อิศวรที่ไม่คงตัวทางโลหิตวิทยาไม่ได้ให้เวลาของหัวใจเพียงพอในการเติมเลือดระหว่างการหดตัว
ผู้ป่วยที่ไม่มีสัญญาณชัดเจนของความไม่แน่นอนของการไหลเวียนโลหิต (ความดันโลหิตต่ำชีพจร thready หรืออ่อนแอการเปลี่ยนแปลงท่าทาง ฯลฯ) อาจถูกส่งไปยังโรงพยาบาลได้อย่างปลอดภัยโดยไม่ต้องพยายามรักษาอิศวร นอกจากนี้ผู้ป่วยที่ไม่มีสัญญาณของความไม่แน่นอนของเลือดจะสามารถรักษาได้อย่างปลอดภัยสำหรับอาการที่เกี่ยวข้องกับการเต้นของหัวใจอื่น ๆ
ผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจเต้นเร็วอิศวรผิดปกติเร็วกว่า 140-160 bpm สามารถได้รับประโยชน์จากการที่อัตราการเต้นของหัวใจปรับเป็นปกติ เหล่านี้คือผู้ป่วยที่เรามุ่งเน้นบทความนี้
แคบหรือกว้าง
อิศวรที่สำคัญทางการแพทย์แบ่งออกเป็นสองประเภทพื้นฐาน: แคบหรือกว้างที่ซับซ้อน สิ่งนี้อ้างถึง QRS complex ในการติดตาม ECG เมื่อ QRS แคบกว่า 120 มิลลิวินาที (สามกล่องเล็ก ๆ บนแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ) บ่งชี้ว่าแรงกระตุ้นไฟฟ้าของหัวใจเกิดขึ้นที่ atria และเดินทางผ่านโหนด atrioventricular (AV) ไปยังชุดของ HIS และเส้นใย Purkinje ซึ่งเป็น ตั้งอยู่ในโพรง นี่คือเส้นทางการนำทางปกติและวิธีเดียวที่ QRS จะแคบลงก็คือถ้าแรงกระตุ้นเดินทางผ่านมันอย่างเหมาะสม เนื่องจากแรงกระตุ้นจะต้องเริ่มต้นเหนือโพรงในอิศวรที่มีความซับซ้อนแคบจึงเป็นที่รู้จักกันว่าอิศวร supraventricular อิศวร (SVT)
ความซับซ้อนของ QRS ที่กว้างกว่า 120 miliseconds มักจะเกี่ยวข้องกับ ventricular tachycardia (VT) ซึ่งหมายถึงแรงกระตุ้นที่มาจาก ventricles ล่าง ventricular atrioventricular node อย่างไรก็ตามนั่นไม่ได้เป็นเช่นนั้นเสมอไปถ้ามันแคบมันจะต้องเป็น SVT หากมีความกว้างอาจเป็น VT หรืออาจเป็นไปได้ว่าแรงกระตุ้นที่เกิดขึ้นเหนือช่องไม่ได้ถูกดำเนินการผ่านทางโหนด AV มันอยู่นอกเส้นทางและสร้างเส้นทางของตัวเองซึ่งทำให้ช้าลง สิ่งนี้มักจะถูกเรียกว่าบล็อกหัวใจบล็อก AV หรือบล็อกสาขาของบันเดิลขึ้นอยู่กับว่าบล็อกเกิดขึ้นที่ใด
หากต้องการขุดและระบุอิศวรจริงๆต้องใช้คลื่นไฟฟ้าหัวใจวินิจฉัย 12-lead ในการตั้งค่าบางอย่างนอกโรงพยาบาลจะใช้คลื่นไฟฟ้าหัวใจ 12-lead เหตุผลหนึ่งที่ไม่ควรรักษาอิศวรเนื่องจากการไหลเวียนโลหิตไม่แน่นอนเพราะความเป็นไปได้ในการรักษาอิศวรคอมเพล็กซ์ที่กว้างเช่นเดียวกับกระเป๋าหน้าท้องอิศวรเมื่อมันไม่ได้ รับโอกาสเมื่อผู้ป่วยตกอยู่ในอันตรายที่สำคัญของภาวะหัวใจหยุดเต้นเป็นที่ยอมรับ การรักษาอิศวรที่มีความซับซ้อนสูงในเชิงรุกเมื่อผู้ป่วยมีเสถียรภาพทางโลหิตวิทยานั้นไม่คุ้มกับความเสี่ยง
พื้นที่ของหัวใจที่แรงกระตุ้นเกิดขึ้นเป็นที่รู้จักกันในชื่อของเครื่องกระตุ้นหัวใจเนื่องจากพื้นที่ใดก็ตามที่สร้างแรงกระตุ้นนั้นจะกำหนดจังหวะของการเต้นของหัวใจด้วย โหนดไซนัสตั้งอยู่ในห้องโถงด้านซ้าย มันเป็นเครื่องกระตุ้นหัวใจปกติ โดยปกติโหนดของไซนัสจะทำงานระหว่าง 60-100 bpm ในขณะที่เราเคลื่อนย้ายลงบนหัวใจอัตราโดยธรรมชาติจะช้าลง แรงกระตุ้นที่มาจากโหนด AV ทำงานประมาณ 40-60 bpm ใน ventricles เป็น 20-40 bpm นั่นเป็นเหตุผลว่าทำไมอิศวรที่มีความซับซ้อนสูงจึงมีความสำคัญทางคลินิกในอัตราที่ช้ากว่าเล็กน้อย
การรักษาอิศวร Wide-Complex
สำหรับวัตถุประสงค์ของการรักษาฉุกเฉินของผู้ป่วยที่ไม่เสถียร hemodynamically ในสนามพิจารณาอินสแตนซ์ทั้งหมดของอิศวรคอมเพล็กซ์กว้างเป็น VT หากผู้ป่วยมีอาการแสดงอันตรายทันที (ความดันโลหิตซิสโตลิกต่ำกว่า 90 มม. / ชม., การสูญเสียสติ, ความสับสน, หรือสามารถค้นพบชีพจร carotid เท่านั้น) จะแสดง cardioversion ที่ตรงกัน ขนาดที่แนะนำคือ 50 จูล
หากผู้ป่วยหมดสติและหยุดหายใจไม่ว่าเวลาใดก็ตามหรือเป็นไปไม่ได้ที่จะพบชีพจร carotid การช็อกไฟฟ้า (ไม่ช็อตแบบซิงโครนัส) จะแสดงที่ 200 จูลเพื่อเริ่มต้น หลังจากการกระตุ้นหัวใจครั้งเดียว (หรือหากไม่มีเครื่องกระตุ้นหัวใจ) เริ่ม CPR โดยเริ่มจากการกดหน้าอก
รักษาอิศวรคอมเพล็กซ์แคบ
อิศวรที่มีความซับซ้อนแคบมีความซับซ้อนมากกว่าภาวะที่มีความซับซ้อนกว้าง ในกรณีนี้ความสม่ำเสมอของการเต้นผิดปกติจะมีความสำคัญ สำหรับภาวะที่มีความซับซ้อนน้อยและมีความไม่แน่นอนของระบบไหลเวียนโลหิต (ความดันโลหิต systolic ต่ำกว่า 90 มม. / Hg, การสูญเสียสติ, ความสับสนหรือเพียงแค่หาคาโรทีดชีพจรเท่านั้น) cardioversion แบบซิงโครไนซ์
ผู้ป่วยที่ไม่มีความดันโลหิตต่ำ - แต่มีอาการอื่น ๆ (เวียนศีรษะใจสั่นหัวใจ) - สามารถรักษาด้วยของเหลวหรือยาเสพติดส่วนใหญ่ adenosine Fluid เป็นขั้นตอนแรกที่ดีสำหรับอิศวรในกรณีที่เกิดภาวะขาดน้ำ
จะต้องได้รับ Adenosine ด้วยการกด IV อย่างรวดเร็ว ขนาดเริ่มต้นคือ 6 มก. แต่ถ้าไม่ได้ผลสามารถลองขนาดที่ติดตามได้ 12 มก. Adenosine ทำงานคล้ายกับ cardioversion ไฟฟ้าซึ่งนำไปสู่การสลับขั้วของกล้ามเนื้อหัวใจและช่วยให้โหนดไซนัสรีเซ็ต
หากอะดีโนซีนไม่ทำงานซึ่งเป็นไปได้มากว่าอิศวรผิดปกติคุณสามารถลองใช้ยาอีกสองคลาส แคลเซียมแชนแนลบล็อกเกอร์จะชะลอการเคลื่อนไหวของแคลเซียมในเยื่อหุ้มเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจ มันทำให้วงจรทั้งหมดช้าลง ตัวบล็อคเบต้าส่งผลกระทบต่อการทำงานของอะดรีนาลีนในกล้ามเนื้อหัวใจ
การรักษาอิศวรที่มีความซับซ้อนน้อยและมีเสถียรภาพในสนามไม่ควรกระทำโดยไม่ได้รับคำสั่งหรือปรึกษาผู้เชี่ยวชาญผ่านการควบคุมทางการแพทย์ออนไลน์กับผู้อำนวยการแพทย์ที่เหมาะสม
หน้า, R., Joglar, J., Caldwell, M., Calkins, H., Conti, J., & Deal, B. et al. (2015) 2015 แนวทาง ACC / AHA / HRS สำหรับการจัดการผู้ป่วยผู้ใหญ่ด้วยภาวะหัวใจเต้นเร็วหัวใจเต้นเร็ว การไหลเวียน, 133 (14), e506-e574 ดอย: 10.1161 / cir.0000000000000311