รูปแบบ SOAP สำหรับบันทึกสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์

บันทึกสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์ (EHR) ช่วยให้ผู้ให้บริการด้านสุขภาพสามารถจัดการดูแลผู้ป่วยได้อย่างมีประสิทธิภาพผ่านทางเอกสารการจัดเก็บการใช้และการแชร์บันทึกผู้ป่วย ก่อนการเพิ่มขึ้นของบันทึกสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์แพทย์ใช้ S.O.A.P. รูปแบบเป็นวิธีที่ถูกต้องของเอกสาร

1

บันทึกสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์

บันทึกทางการแพทย์เป็นเอกสารที่เป็นระบบเกี่ยวกับประวัติทางการแพทย์ของผู้ป่วยและการดูแล โดยปกติจะมีข้อมูลด้านสุขภาพที่ได้รับการคุ้มครอง (PHI) ของผู้ป่วยซึ่งรวมถึงข้อมูลการระบุประวัติสุขภาพการค้นคว้าทางการแพทย์และข้อมูลการเรียกเก็บเงิน บันทึกทางการแพทย์ทั่วไปประกอบด้วย:

• ข้อมูลประชากรของผู้ป่วย
• ข้อมูลทางการเงิน
• แบบฟอร์มยินยอมและอนุมัติ
• ประวัติการรักษา
• บันทึกความคืบหน้า
• คำสั่งของแพทย์และใบสั่งยา
• ให้คำปรึกษา
• Lab reports
• รายงานรังสีวิทยา
• บันทึกการพยาบาล
• รายการยา
• ประกาศเกี่ยวกับหลักปฏิบัติเกี่ยวกับข้อมูลส่วนบุคคลของ HIPAA

ส่วนของเวชระเบียนที่ใช้รูปแบบ S.O.A.P คือส่วนบันทึกความคืบหน้า S.O.A.P ย่อมาจาก Subjective, Objective, Assessment, Plan รูปแบบ S.O.A.P ยังคงสามารถใช้ได้กับบันทึกสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์เช่นเดียวกับที่ใช้กับเวชระเบียนดั้งเดิม

2

S คืออัตนัย

S คืออัตนัย

บันทึกย่อเกี่ยวกับอัตนัยเกี่ยวข้องกับความคิดและความรู้สึกของผู้ป่วยเกี่ยวกับวิธีการที่เขาหรือเธอเห็นสถานะของแผนสุขภาพหรือการรักษาของตนเอง ข้อมูลนี้ควรมีการจัดทำเป็นเอกสารขึ้นอยู่กับการตอบสนองของผู้ป่วยต่อคำถามเกี่ยวกับแผนการรักษาหรือความเจ็บป่วยในปัจจุบัน

ข้อมูลอัตนัยประกอบด้วย:

• ประวัติทางการแพทย์ในอดีต
• ประวัติความเจ็บป่วยในปัจจุบัน
• ทบทวนอาการ
• ประวัติศาสตร์สังคม
• ประวัติครอบครัว

3

O คือเพื่อวัตถุประสงค์

O คือเพื่อวัตถุประสงค์

ส่วนประกอบของการตรวจร่างกายและผลของห้องปฏิบัติการรังสีเอกซ์และการทดสอบอื่น ๆ ที่เกิดขึ้นในระหว่างการเยี่ยมผู้ป่วย

ข้อมูลวัตถุประสงค์รวมถึง:

• อุณหภูมิความดันโลหิตชีพจรและการหายใจ
• ลักษณะทั่วไป
• อวัยวะภายในแขนงและเงื่อนไขทางระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ
• สภาวะประสาทและจิตเวช
• ข้อมูลอื่น ๆ ตามความเชี่ยวชาญ

4

A สำหรับการประเมินผล

A สำหรับการประเมินผล

บันทึกการประเมินรวมข้อมูลเชิงอัตนัยและวัตถุประสงค์เข้าด้วยกันซึ่งส่งผลให้สถานะสุขภาพการใช้ชีวิตหรือการวินิจฉัยของผู้ป่วย การประเมินนี้รวมถึงภาพรวมของความคืบหน้าของผู้ป่วยตั้งแต่การเข้ารับการตรวจครั้งล่าสุดจากมุมมองของแพทย์

ข้อมูลการประเมินรวมถึง:

• อาการหลักและการวินิจฉัย
• ความคืบหน้าของผู้ป่วย
• การวินิจฉัยที่แตกต่างกัน
• คำอธิบายพื้นฐานของผู้ป่วยและสภาพที่นำเสนอ

5

P สำหรับแผน

P สำหรับแผน

หมายเหตุเกี่ยวกับแผนงานเกี่ยวข้องกับกระบวนการดำเนินการอันเป็นผลมาจากบันทึกการประเมิน บันทึกการวางแผนรวมถึงสิ่งที่แพทย์วางแผนที่จะทำหรือสั่งให้ผู้ป่วยทำเพื่อรักษาผู้ป่วยหรือแก้ปัญหาความกังวล นี้จะรวมถึงเอกสารคำสั่งของแพทย์สำหรับความหลากหลายของบริการที่ให้แก่ผู้ป่วย

ข้อมูลแผนงานรวมถึง:

• Lab testing
• บริการรังสีวิทยา
• ขั้นตอนการ
• ข้อมูลการอ้างอิง
• ใบสั่งยาหรือยา OTC
• การศึกษาผู้ป่วย
• การทดสอบอื่น ๆ

6

ใช้ S.O.A.P เพื่อป้องกันข้อผิดพลาดทางการแพทย์

มีสาเหตุหลายประการที่เกิดข้อผิดพลาดทางการแพทย์ขึ้นในสำนักงานทางการแพทย์ การปฏิบัติส่วนใหญ่มีระบบหรือควรมีระบบป้องกันข้อผิดพลาดเกิดขึ้น แต่การสื่อสารที่ไม่ดีคือเหตุผลอันดับ 1 ที่ทำให้เกิดข้อผิดพลาดทางการแพทย์เมื่อระบบอยู่ในสถานที่ เจ้าหน้าที่ทางการแพทย์พยาบาลและแพทย์จำเป็นต้องเข้าใจถึงความสำคัญของเอกสารซึ่งเป็นวิธีที่ดีที่สุดในการสื่อสารเหตุการณ์ผู้ป่วย

เอกสารไม่เพียง แต่รวมถึงอาการการวินิจฉัยการดูแลรักษาและการใช้ยาเท่านั้น แต่ยังมีปัญหาและความเสี่ยงต่อสุขภาพและความปลอดภัยข้อมูลทั้งหมดจะมีประสิทธิภาพในการป้องกันความผิดพลาดทางการแพทย์ อย่าลืมจัดทำเอกสารข้อผิดพลาดก่อนและแม้กระทั่งความกังวลของผู้ป่วยเช่นกัน ไม่สามารถหลีกเลี่ยงข้อผิดพลาดทั้งหมดได้ แต่เมื่อข้อมูลถูกจัดทำเป็นเอกสารอย่างถูกต้องผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพสามารถระบุและแก้ไขข้อผิดพลาดก่อนที่จะเกิดเหตุร้ายทางการแพทย์ขึ้น

ประวัติผู้ป่วยที่ไม่สมบูรณ์หรือไม่ถูกต้องและความผิดพลาดในการติดต่อสื่อสารอาจส่งผลร้ายแรงต่อสำนักงานทางการแพทย์และผู้ป่วย ข้อมูลที่สำคัญอย่างหนึ่งที่ไม่ได้สื่อสารอาจส่งผลร้ายแรงได้ ถึงแม้ว่าอุบัติเหตุบางอย่างจะหลีกเลี่ยงไม่ได้การสื่อสารที่มีประสิทธิภาพอาจส่งผลให้เกิดผลลัพธ์ที่ดีขึ้นสำหรับผู้ป่วยและความสำเร็จโดยรวมของสำนักงานการแพทย์