แผนประกันสุขภาพของเครือข่ายฉัตร
สารบัญ:
พวกเราส่วนใหญ่คุ้นเคยกับแนวคิดที่ว่าแผนประกันสุขภาพเอกชนมีเครือข่ายผู้ให้บริการ ผู้ให้บริการประกันภัยเจรจาต่อรองสัญญากับแพทย์และโรงพยาบาลเฉพาะเพื่อสร้างเครือข่ายผู้ให้บริการและผู้ถือกรมธรรม์โดยทั่วไปจะต้องได้รับการดูแลจากผู้ให้บริการในเครือข่าย (แผนสาธารณะเช่น Medicaid และ Medicare ยังมีผู้ให้บริการที่เข้าร่วม หลายคนยอมรับ Medicaid แพทย์ส่วนใหญ่ใช้ Medicaid)
PPOs โดยทั่วไปอนุญาตให้ผู้ป่วยมองเห็นผู้ให้บริการนอกเครือข่าย แต่ค่าสูงสุดที่เกินขอบเขตจะสูงกว่าขีด จำกัด ที่กำหนดไว้สำหรับการดูแลในเครือข่าย PPOs โดยทั่วไปจะเพิ่มค่าสูงสุดนอกการดูแลรักษาที่ได้รับนอกเครือข่ายถึงสองเท่าแม้ว่า PPOs จะกลายเป็นเรื่องธรรมดามากขึ้นที่จะมีค่าสูงสุดไม่ จำกัด จำนวนพกพาสำหรับการดูแลนอกเครือข่าย (เช่นถ้าคุณออกไปนอกเครือข่าย อาจไม่มีขีด จำกัด จำนวนเงินที่คุณต้องจ่ายสำหรับส่วนของค่าใช้จ่าย)
โดยทั่วไป HMOs และ EPOs กำหนดให้ผู้ป่วยต้องใช้ผู้ให้บริการในเครือข่ายและไม่ครอบคลุมการดูแลนอกเครือข่ายเลยเว้นแต่ว่าเป็นกรณีฉุกเฉิน
เครือข่ายฉัตร
เครือข่ายที่แบ่งเป็นชั้น ๆ ได้รับความสนใจในระดับชาติในช่วงฤดูใบไม้ร่วงปี 2558 เมื่อ Horizon Blue Cross Blue Shield เปิดตัวเครือข่ายระดับชั้น Omnia มีแผนในรัฐนิวเจอร์ซีย์ ในรัฐอิลลินอยส์แลนด์ออฟลินคอล์นเฮลธ์ (CO-OP ที่สร้างโดย ACA) ก็ใช้เครือข่ายแบบฉัตรและพวกเขาก็มีให้บริการในตลาดบุคคลและตลาดกลุ่มในพื้นที่อื่น ๆ
โดยพื้นฐานแล้วเครือข่ายที่ทำเป็นชั้นทำให้ผู้ให้บริการประกันสุขภาพสามารถรักษาเครือข่ายโดยรวมของพวกเขาได้ค่อนข้างใหญ่ในขณะที่ จำกัด สมาชิกส่วนใหญ่ไว้ในเครือข่ายที่เล็กกว่ามาก - แต่ตัวเลือกนั้นขึ้นอยู่กับสมาชิก
ด้วยเครือข่ายแบบแบ่งระดับสมาชิกจะชำระค่าใช้จ่ายที่ต่ำลงเมื่อพวกเขาเห็นผู้ให้บริการในระดับเครือข่ายชั้นนำ พวกเขามีอิสระที่จะเห็นผู้ให้บริการในระดับเครือข่ายที่ต่ำกว่า แต่พวกเขาจะจ่ายค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมทันทีหากทำ
ข้อ จำกัด ของ ACA เกี่ยวกับค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋ายังคงมีผลอยู่หากผู้ป่วยเลือกที่จะเห็นผู้ให้บริการที่อยู่ในเครือข่าย แต่ไม่อยู่ในระดับสูงสุดตราบใดที่ผู้ให้บริการอยู่ในเครือข่ายของแผนค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยเพื่อประโยชน์ด้านสุขภาพที่สำคัญในระหว่างปีจะไม่เกินขีด จำกัด ที่กำหนดโดย ACA (สำหรับปี 2559 ที่ $ 6,850 สำหรับบุคคลเดียวและ $ 13,700 สำหรับครอบครัวสำหรับ 2017 มันเพิ่มขึ้นเป็น $ 7,150 สำหรับคนเดียวและ $ 14,300 สำหรับครอบครัว)
และแผนดังกล่าวสามารถกำหนดค่าสูงสุดเท่ากันหมดสำหรับบริการที่ได้รับจากผู้ให้บริการชั้นนำของเครือข่าย (นี่คือตัวอย่างจาก Horizon Blue Cross Blue Shield ในรัฐนิวเจอร์ซีย์ - ไม่ว่าผู้ป่วยจะใช้ผู้ให้บริการชั้นหนึ่งหรือชั้นสองก็ตาม สูงสุดประจำปีออกจากกระเป๋ายังคงเหมือนเดิม)
แต่ผู้ป่วยที่เลือกผู้ให้บริการชั้นนำจะจ่ายค่าใช้จ่ายน้อยลงในแต่ละครั้งที่ได้รับการดูแล (ตัวอย่างเช่น copay $ 15 เพื่อไปหาหมอแทน $ 30 หรือ copay เพื่อไปหาหมอแทนที่จะต้อง จ่ายเงินนำไปหักลดหย่อนและ coinsurance หรือหักไม่ได้แทน $ 2,500 นำไปหักลดหย่อน) สำหรับผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการตอบสนองสูงสุดของแผนในช่วงระหว่างปีมีแรงจูงใจที่สำคัญในการใช้แพทย์และโรงพยาบาลในเครือข่ายชั้นบนสุด
เครือข่ายที่ทำเป็นชั้นไม่ใช่เรื่องใหม่
เครือข่ายที่ทำเป็นชั้นไม่ใช่ของใหม่ - พวกเขาลงวันที่ล่วงหน้า ACA และเป็นหนึ่งในกลยุทธ์ด้านสุขภาพที่ใช้ในการต่อสู้กับต้นทุนที่สูงขึ้น แผน Omnia ของ Horizon BCBS ในรัฐนิวเจอร์ซีย์นั้นมีราคาถูกกว่าแผนของ Horizon ประมาณ 15% ในปี 2558 ที่ไม่ได้ใช้เครือข่ายแบบทำเป็นชั้น ไม่น่าแปลกใจที่พรีเมี่ยมที่ต่ำกว่าในแผนเครือข่ายแบบฉัตรมีความน่าสนใจสำหรับผู้บริโภคและนายจ้าง
การกำหนดระดับ
บริษัท ประกันสุขภาพสามารถใช้ตัวชี้วัดที่หลากหลายเพื่อกำหนดแพทย์และโรงพยาบาลที่อยู่ในระดับใด โดยทั่วไปแล้วจะใช้การจัดอันดับคุณภาพและประสิทธิภาพการใช้จ่ายแม้ว่าผู้ให้บริการระดับบนสุดยังยอมรับที่จะยอมรับอัตราการชำระคืนที่ต่ำกว่าจาก บริษัท ประกันสุขภาพเพื่อแลกกับการที่พวกเขาเกือบจะได้รับปริมาณผู้ป่วยที่สูงขึ้นในฐานะผู้ให้บริการระดับสูงสุด
แต่อาจมีการโต้เถียงได้เมื่อมันไม่ชัดเจนว่าผู้ให้บริการการวัดใช้เพื่อกำหนดแพทย์และโรงพยาบาลที่จะจบลงในชั้นบนเป็นเจ้าข้าวเจ้าของ ในรัฐนิวเจอร์ซีย์ผู้ร่างกฎหมายได้เข้ามาเกี่ยวข้องและมีการออกกฎหมายหลายฉบับเพื่อแนะนำเครือข่ายที่อยู่ในระดับชั้นและโปร่งใสในแง่ของวิธีการที่ผู้ให้บริการได้รับมอบหมายให้ทำงานในระดับ โรงพยาบาลของรัฐครึ่งหนึ่งจบลงในระดับที่สอง (เช่นระดับที่ไม่เป็นที่ต้องการ) ภายใต้การออกแบบเครือข่าย Omnia ของ Horizon BCBS และพวกเขาไม่พอใจกับมัน
ผู้ร่างกฎหมายและผู้บริโภคสนับสนุนยังกังวลว่าโรงพยาบาลในระดับที่ไม่เป็นที่ต้องการอาจจบลงด้วยการสูญเสียทางการเงินอันเป็นผลมาจากปริมาณผู้ป่วยที่ลดลง (เนื่องจากผู้ป่วยจะเลือกโรงพยาบาลชั้นหนึ่งเพื่อใช้ประโยชน์จากต้นทุนที่ต่ำลง) และในทางกลับกันอาจทำร้ายผู้บริโภคที่อาศัยอยู่ใกล้กับโรงพยาบาลชั้น 2 โดยเฉพาะเมื่อโรงพยาบาลที่ต้องสงสัยคือโรงพยาบาล "เครือข่ายความปลอดภัย" ซึ่งโดยทั่วไปจะเห็นผู้ป่วยที่มีรายได้ต่ำและไม่มีประกันจำนวนมาก