การตรวจสอบสมมติฐานของคอเลสเตอรอล
สารบัญ:
- สมมติฐานของคอเลสเตอรอล
- คำถามใหม่เกี่ยวกับสมมติฐานของคอเลสเตอรอล
- กรณีสำหรับการละทิ้งสมมุติฐานของคอเลสเตอรอลอย่างสมบูรณ์
- กรณีการแก้ไขสมมติฐานของคอเลสเตอรอลอย่างแท้จริง
- แก้ไขเป็นอะไร
- สิ่งที่เกี่ยวกับสารยับยั้ง PCSK9?
- บรรทัดล่าง
ผู้เชี่ยวชาญโรคหัวใจและไขมันส่วนใหญ่สมัครเป็นสมาชิก "สมมติฐานคอเลสเตอรอล" มานานแล้ว สมมติฐานของคลอเรสเตอรอลกล่าวง่ายๆคือระดับคอเลสเตอรอลในเลือดที่สูงขึ้นของ LDL เป็นสาเหตุโดยตรงของภาวะหลอดเลือด ดังนั้นการลดระดับคอเลสเตอรอลในเลือดของเราจึงเป็นขั้นตอนสำคัญในการลดความเสี่ยงของการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจตีบตัน
เป็นเวลาหลายทศวรรษแล้วที่ผู้เชี่ยวชาญเรียกร้องให้เราปรับเปลี่ยนอาหารของเราด้วยวิธีที่ออกแบบมาเพื่อลดระดับคอเลสเตอรอลของเราและ บริษัท ยาได้ใช้เงินหลายพันล้านดอลลาร์ในการพัฒนายาเพื่อลดคอเลสเตอรอลสมมติฐานคอเลสเตอรอลได้กลายเป็นที่ฝังแน่นไม่เพียง แต่ในหมู่แพทย์และซับซ้อนอุตสาหกรรมการแพทย์ แต่ยังอยู่ในหมู่ประชากรที่มีขนาดใหญ่
ดังนั้นอาจเป็นเรื่องที่น่าแปลกใจที่ได้ยินว่าผู้เชี่ยวชาญด้านไขมันและผู้เชี่ยวชาญโรคหัวใจหลายคนกำลังตั้งคำถามว่าสมมติฐานของคอเลสเตอรอลนั้นเป็นจริงหรือไม่ ในขณะที่การถกเถียงในหมู่ผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับสมมติฐานของคลอเรสเตอรอลส่วนใหญ่เกิดขึ้นเบื้องหลังและไม่ได้อยู่ในพื้นที่สาธารณะ แต่ก็ไม่ได้ลดทอนความแข็งแรงและความหลงใหลในการโต้แย้ง ดังนั้นแม้จะมีการประกาศสาธารณะของผู้เชี่ยวชาญที่โดดเด่นบางอย่างสมมติฐานคอเลสเตอรอลไม่ชัดเจน "วิทยาศาสตร์ตัดสิน"
สมมติฐานของคอเลสเตอรอล
สมมติฐานของคอเลสเตอรอลอยู่บนพื้นฐานของการสังเกตที่สำคัญสองประการ อย่างแรกนักพยาธิวิทยาพบว่านานมาแล้วว่าสารคลอเรสเตอรอลเป็นองค์ประกอบหลักของเนื้อเยื่อ atherosclerotic การศึกษาทางระบาดวิทยาครั้งที่สองโดยเฉพาะอย่างยิ่งการศึกษาหัวใจของ Framingham แสดงให้เห็นว่าคนที่มีระดับคอเลสเตอรอลในเลือดสูงมีความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดหัวใจ
จากนั้นในปี 1990 การทดลองทางคลินิกแบบสุ่มแสดงให้เห็นว่ากลุ่มคนที่เลือกระดับคอเลสเตอรอลสูงได้รับผลลัพธ์ทางคลินิกที่ดีขึ้นเมื่อระดับคอเลสเตอรอลในเลือดลดลงด้วยยาสเตติน สำหรับผู้เชี่ยวชาญหลายคนการทดลองเหล่านี้ได้พิสูจน์สมมติฐานของคอเลสเตอรอลทันทีและสำหรับทุกคน
คำถามใหม่เกี่ยวกับสมมติฐานของคอเลสเตอรอล
อย่างไรก็ตามในช่วงหลายปีที่ผ่านมาสมมติฐานเกี่ยวกับคอเลสเตอรอลได้ถูกเรียกใช้เป็นคำถามที่จริงจัง ในขณะที่การทดลองทางคลินิกแบบสุ่มหลายครั้งกับยาสเตตินยังคงให้การสนับสนุนสมมติฐานของคอเลสเตอรอลอย่างต่อเนื่อง แต่การทดลองลดโคเลสเตอรอลอื่น ๆ อีกมากมายโดยใช้ยาอื่นที่ไม่ใช่สแตตินเพื่อลดระดับคอเลสเตอรอล
ปัญหาคือว่าหากสมมติฐานของคอเลสเตอรอลเป็นจริงจริงแล้วมันไม่ควรที่จะใช้ยาเสพติดที่จะลดคอเลสเตอรอล; วิธีการลดคอเลสเตอรอลใด ๆ ควรปรับปรุงผลลัพธ์ทางคลินิก
แต่นั่นไม่ใช่สิ่งที่เห็น การศึกษาที่ระดับคอเลสเตอรอลในเลือดลดลงอย่างมีนัยสำคัญและลดลงอย่างมีนัยสำคัญกับไนอาซิน, ezetimibe, sequestrants กรดน้ำดี, fibrates, สารยับยั้ง CETP, การบำบัดทดแทนฮอร์โมนในผู้หญิงวัยหมดประจำเดือนและอาหารไขมันต่ำโดยทั่วไปมี ไม่ รับสามารถแสดงผลลัพธ์ที่ดีขึ้น cardiovascular ที่จริงแล้วในการทดลองบางอย่างผลการรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจนั้นแย่ลงอย่างเห็นได้ชัดแม้จะมีระดับคอเลสเตอรอลที่ดีขึ้น
ในฐานะที่เป็นบทสรุปทั่วไปของร่างกายของการทดลองลดคอเลสเตอรอลที่ดำเนินการเพื่อให้ห่างไกลมันเป็นธรรมที่จะบอกว่าการลดระดับคอเลสเตอรอลด้วย statins ดูเหมือนว่าจะปรับปรุงผลหัวใจและหลอดเลือด แต่ลดพวกเขาด้วยการแทรกแซงอื่น ๆ ไม่ได้ ผลลัพธ์นี้ชี้ให้เห็นอย่างชัดเจนว่าประโยชน์ของการลดโคเลสเตอรอลที่เห็นด้วยการรักษาด้วยสแตตินนั้นมีความเฉพาะเจาะจงกับสเตตินเองและไม่สามารถอธิบายได้ทั้งหมดโดยการลดโคเลสเตอรอล LDL ด้วยเหตุนี้สมมติฐานคอเลสเตอรอลอย่างน้อยก็ในรูปแบบดั้งเดิมจึงมีข้อสงสัยอย่างมาก
ข้อสงสัยที่เพิ่มขึ้นเกี่ยวกับสมมติฐานของคอเลสเตอรอลกลายเป็นที่เปิดเผยอย่างมากในปี 2556 โดยมีการตีพิมพ์แนวทางใหม่เกี่ยวกับการรักษาคอเลสเตอรอล ในช่วงพักตัวที่สำคัญตามแนวทางของโคเลสเตอรอลก่อนหน้านี้เวอร์ชั่น 2013 ได้ยกเลิกคำแนะนำเพื่อลดระดับ LDL โคเลสเตอรอลให้อยู่ในระดับเป้าหมายที่เฉพาะเจาะจง แต่แนวทางก็มุ่งเน้นไปที่การตัดสินใจว่าคนควรได้รับการรักษาด้วยสเตติน ในความเป็นจริงสำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่แนวทางเหล่านี้แนะนำโดยทั่วไปกับการใช้ยาที่ไม่ใช่สแตตินเพื่อลดคอเลสเตอรอล
อย่างน้อยก็โดยปริยายแนวทางเหล่านี้ละทิ้งสมมติฐานคอเลสเตอรอลคลาสสิกและทำให้พวกเขาสร้างความขัดแย้งอย่างมากในชุมชนโรคหัวใจ
กรณีสำหรับการละทิ้งสมมุติฐานของคอเลสเตอรอลอย่างสมบูรณ์
กรณีที่มีการประกาศสมมติฐานคอเลสเทอรอลที่ตายไปจะเป็นเช่นนี้: ถ้าคอเลสเตอรอลสูงเป็นสาเหตุของการเกิดหลอดเลือดแดงแข็งโดยตรงการลดระดับคอเลสเตอรอลในเลือดด้วยวิธีใดก็ตามควรปรับปรุงผลลัพธ์ของหลอดเลือดและหัวใจ แต่หลังจากคะแนนการทดลองทางคลินิกลดคอเลสเตอรอลโดยใช้สารลดคอเลสเตอรอลที่แตกต่างกันจำนวนมากผลลัพธ์ที่คาดหวังนี้ไม่ได้เป็นสิ่งที่เห็น ดังนั้นสมมติฐานของคอเลสเตอรอลจะต้องไม่ถูกต้อง
สเตตินเป็นตัวแทนของกรณีพิเศษเมื่อพูดถึงการรักษาด้วยการลดโคเลสเตอรอล สเตตินมีผลกระทบมากมายต่อระบบหัวใจและหลอดเลือดนอกเหนือไปจากการลดระดับคอเลสเตอรอลและผลกระทบอื่น ๆ เหล่านี้ (ซึ่งนำมารวมกันเพื่อรักษาเสถียรภาพของ atherosclerotic โล่) สามารถอธิบายได้มากถ้าไม่มากที่สุดของผลประโยชน์ทางคลินิกที่แท้จริงของพวกเขา ยาที่ลดคอเลสเตอรอลโดยไม่ต้องมีคุณสมบัติคงตัวของคราบจุลินทรีย์เหล่านี้ดูเหมือนจะไม่ก่อให้เกิดประโยชน์เช่นนี้ ดังนั้นจึงมีเหตุผลที่จะยืนยันว่าสเตตินไม่ได้ช่วยเพิ่มความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดด้วยการลดระดับคอเลสเตอรอล แต่อาจทำได้โดยใช้วิธีอื่นที่ไม่ใช่คอเลสเตอรอล
แพทย์จำนวนมากและผู้เชี่ยวชาญด้านคลอเรสเตอรอลจำนวนพอสมควรดูเหมือนจะพร้อมที่จะยอมรับแนวความคิดนี้และละทิ้งสมมติฐานโคเลสเตอรอลทั้งหมด
กรณีการแก้ไขสมมติฐานของคอเลสเตอรอลอย่างแท้จริง
ผู้เชี่ยวชาญคนอื่น ๆ น่าจะเป็นคนส่วนใหญ่ก็ยังไม่เห็นด้วยอย่างยิ่งกับความคิดที่ว่าระดับคอเลสเตอรอลไม่สำคัญ พวกเขาเก็บมุมมองนี้เพราะความจริงง่ายๆที่ไม่ว่าคุณจะตัดมันอย่างไรเมื่อพูดถึงโรคหลอดเลือดหัวใจตีบตัน
โล่ Atherosclerotic เต็มไปด้วยคอเลสเตอรอล นอกจากนี้เรายังมีหลักฐานที่ชัดเจนว่าคอเลสเตอรอลที่อยู่ในเนื้อเยื่อถูกส่งไปที่อนุภาค LDL นอกจากนี้ยังมีหลักฐานบางอย่างที่เมื่อคุณลดระดับ LDL ในเลือดให้อยู่ในระดับที่ต่ำมากคุณสามารถเริ่มกระบวนการลดไขมันในหลอดเลือดและทำให้เนื้อเยื่อหดตัว จากหลักฐานนี้ดูเหมือนว่าเร็วเกินไปที่จะยืนยันว่าระดับคอเลสเตอรอลไม่สำคัญ
ในขณะที่ต้องมีการทบทวนสมมติฐานของคลอเรสเตอรอลเดิมอย่างชัดเจน แต่นั่นก็เป็นธรรมชาติของสมมติฐาน สมมติฐานคืออะไรมากกว่าแบบจำลองการทำงาน เมื่อคุณเรียนรู้เพิ่มเติมคุณจะเปลี่ยนรูปแบบ ด้วยเหตุผลนี้ถึงเวลาแล้วที่เราจะต้องแก้ไขสมมุติฐานของคอเลสเตอรอล
แก้ไขเป็นอะไร
ดูเหมือนว่าคอเลสเตอรอลนั้นมีความสำคัญในการก่อตัวของเนื้อเยื่อ atherosclerotic เป็นที่ชัดเจนว่าในขณะที่การเพิ่มขึ้นของ LDL โคเลสเตอรอลในเลือดมีความสัมพันธ์อย่างมากกับความเสี่ยงของหลอดเลือด แต่มีเรื่องราวมากกว่าเรื่องระดับเลือด
ทำไมบางคนที่มีระดับไขมันในเลือดสูง LDL ไม่เคยพัฒนาหลอดเลือดอย่างมีนัยสำคัญ? ทำไมบางคนที่มีระดับคอเลสเตอรอลปกติ“ LDL” จึงมีแผ่นไขมัน atherosclerotic ทำไมการลดระดับ LDL คอเลสเตอรอลกับยาตัวหนึ่งทำให้ผลการรักษาดีขึ้นในขณะที่การลดระดับ LDL ด้วยยาตัวอื่นไม่ได้
ตอนนี้เห็นได้ชัดว่ามันไม่ได้เป็นเพียงระดับคอเลสเตอรอลในเลือดเพียงอย่างเดียวที่มีความสำคัญ - นอกจากนี้ยังเป็นประเภทและพฤติกรรมของอนุภาคไลโปโปรตีนที่มีคอเลสเตอรอล โดยเฉพาะอย่างยิ่งมันเป็นอย่างไรและเมื่อไรที่ไลโปโปรตีนชนิดต่างๆมีปฏิกิริยากับเอ็นโดทีเลียมของหลอดเลือดเพื่อส่งเสริมการก่อตัวของคราบจุลินทรีย์ (หรือชะลอ) ตัวอย่างเช่นตอนนี้เรารู้ว่าอนุภาคคอเลสเตอรอล LDL มาใน "รสชาติ" ที่แตกต่างกัน บางตัวมีขนาดเล็กอนุภาคหนาแน่นและบางส่วนมีขนาดใหญ่ "ปุย" อนุภาคในอดีตมีแนวโน้มมากที่จะผลิตหลอดเลือดกว่าหลัง
นอกจากนี้อนุภาค LDL ที่กลายเป็นออกซิไดซ์นั้นค่อนข้างเป็นพิษต่อสุขภาพหัวใจและหลอดเลือดและมีแนวโน้มที่จะทำให้หลอดเลือดตีบตันยิ่งขึ้น การแต่งหน้าและ "พฤติกรรม" ของอนุภาค LDL ของเราดูเหมือนจะได้รับอิทธิพลจากระดับกิจกรรมของเราประเภทของอาหารที่เรากินระดับฮอร์โมนของเราซึ่งเรากำหนดยาเสพติดและปัจจัยอื่น ๆ ที่ยังไม่ได้กำหนด
นักวิทยาศาสตร์กำลังเรียนรู้อย่างรวดเร็วเกี่ยวกับอนุภาคไลโปโปรตีนหลายชนิดและสิ่งที่ทำให้พวกมันมีพฤติกรรมในรูปแบบต่าง ๆ และภายใต้สถานการณ์ที่แตกต่างกัน
ในบางจุดเราอาจมีสมมติฐานโคเลสเตอรอลใหม่ที่ปรับปรุงซึ่งคำนึงถึงการเรียนรู้ใหม่ของเราเกี่ยวกับพฤติกรรมของ LDL, HDL, และไลโปโปรตีนชนิดอื่น - พฤติกรรมที่กำหนดเวลาและปริมาณโคเลสเตอรอลที่พวกมันมีอยู่ในเนื้อเยื่อ. และสมมุติฐานที่ได้รับการแก้ไข (เพื่อเป็นประโยชน์) จะเสนอวิธีการใหม่ในการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมของไลโปโปรตีนเหล่านี้เพื่อลดโรคหัวใจและหลอดเลือด
สิ่งที่เกี่ยวกับสารยับยั้ง PCSK9?
ผู้เชี่ยวชาญบางคนอ้างว่าผลลัพธ์ทางคลินิกที่รายงานในขณะนี้ด้วยสารยับยั้ง PCSK9 ได้ช่วยสมมุติฐานคอเลสเตอรอลและโดยเฉพาะอย่างยิ่งว่าไม่มีการแก้ไขใด ๆ ของสมมติฐานคอเลสเตอรอลที่จำเป็นในแง่ของผลลัพธ์เหล่านี้
การทดลองเหล่านี้แสดงให้เห็นว่าเมื่อมีการเพิ่มสารยับยั้ง PCSK9 ในการรักษาด้วยสเตตินสูงสุดระดับคอเลสเตอรอล LDL ต่ำพิเศษมักจะถึงและด้วยระดับคอเลสเตอรอลต่ำเหล่านี้การปรับปรุงที่สำคัญในผลลัพธ์ทางคลินิก
แต่ผลลัพธ์นี้ไม่ได้หมายความว่าสมมติฐานโคเลสเตอรอลดั้งเดิมนั้นถูกสร้างขึ้นใหม่ บุคคลที่ศึกษาในการทดลองเหล่านี้ยังคงได้รับการรักษาด้วยยาสแตตินในปริมาณสูงและดังนั้นจึงได้รับผลประโยชน์ที่เพิ่มขึ้นจากการรักษาด้วยการใช้ยาสเตติน ดังนั้นการตอบสนองทางคลินิกของพวกเขาไม่ได้เกิดจากการลดคอเลสเตอรอลที่ "บริสุทธิ์" นอกจากนี้ผลลัพธ์ที่น่าพอใจที่ได้รับจากยา PCSK9 + สเตตินไม่ได้ปฏิเสธความจริงที่ว่าการลดโคเลสเตอรอลด้วยยาอื่น ๆ และวิธีการอื่น ๆ โดยทั่วไปล้มเหลวในการแสดงผลประโยชน์
แม้จะเห็นผลได้ในขณะนี้ด้วยสารยับยั้ง PCSK9 แต่สมมติฐานของคอเลสเตอรอลยังไม่สามารถอธิบายสิ่งที่สังเกตได้ในการทดลองทางคลินิก
บรรทัดล่าง
สิ่งที่ดูเหมือนชัดเจนคือสมมติฐานคลาสสิกคอเลสเตอรอล - ลดระดับคอเลสเตอรอลของคุณลดความเสี่ยงของคุณ - ง่ายเกินไปที่จะอธิบายทั้งช่วงของผลที่เราได้เห็นด้วยการทดลองลดคอเลสเตอรอลหรือวิธีที่ดีที่สุดสำหรับการลดคอเลสเตอรอลของเรา ความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด
ในระหว่างนี้ผู้เชี่ยวชาญถูกทิ้งให้อยู่ในสถานที่ที่ไม่สะดวกซึ่งสมมติฐานที่พวกเขาทุบเข้ามาหาเรามานานหลายทศวรรษนั้นล้าสมัยไปแล้วอย่างชัดเจน แต่พวกเขายังไม่พร้อมที่จะเปลี่ยน
เมื่อคำนึงถึงสิ่งสำคัญคุณควรจำไว้ว่าการเปลี่ยนแปลงวิถีชีวิตและการใช้ยาที่กำหนดเพื่อรักษาโรคหลอดเลือดรวมถึงยาลดไขมันได้พิสูจน์ให้เห็นถึงประโยชน์ อย่าหยุดหลักสูตรการรักษาโดยไม่พูดกับแพทย์ของคุณก่อน
- หุ้น
- ดีด
- อีเมล์
- ข้อความ
- Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, และคณะ เพิ่ม Ezetimibe ในการรักษาด้วยสเตตินหลังจากโรคหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลัน N Engl J Med 2015; 372: 2387
- Ray KK, Seshasai SR, Erqou S และคณะ สแตตินและการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุในการป้องกันเบื้องต้นที่มีความเสี่ยงสูง: การวิเคราะห์ Meta ของการทดลองแบบสุ่มควบคุม 11 ครั้งที่เกี่ยวข้องกับผู้เข้าร่วมการทดลอง 65,229 คน Arch Intern Med 2010; 170: 1024–31
- Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, และคณะ Evolocumab และผลลัพธ์ทางคลินิกในผู้ป่วยโรคหัวใจและหลอดเลือด N Engl J Med 2017; DOI: 10.1056 / NEJMoa1615664
- Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, และคณะ 2013 แนวทาง ACC / AHA ในการรักษาคอเลสเตอรอลในเลือดเพื่อลดความเสี่ยงหลอดเลือดและหลอดเลือดในผู้ใหญ่: รายงานจากวิทยาลัยโรคหัวใจแห่งอเมริกา / สมาคมโรคหัวใจแห่งอเมริกา J Am Coll Cardiol 2013