DRG ของคุณถูกกำหนดอย่างไรสำหรับการเรียกเก็บเงิน
สารบัญ:
- ทำไมคุณควรใส่ใจว่า DRG นั้นถูกกำหนดอย่างไร
- ขั้นตอนในการพิจารณา DRG
- ตัวอย่าง
- เพิ่มเติมเกี่ยวกับขั้นตอนที่ 1: การวินิจฉัยหลัก
- เพิ่มเติมเกี่ยวกับขั้นตอนที่ 2: ขั้นตอนการผ่าตัด
- เพิ่มเติมเกี่ยวกับขั้นตอนที่ 3: เงื่อนไขและอาการแทรกซ้อนของ Comorbid
[IN新聞] 硬實力!SYM DRG 媒體試駕 (ตุลาคม 2024)
เมดิแคร์และ บริษัท ประกันสุขภาพหลายแห่งจ่ายโรงพยาบาลโดยใช้ DRG หรือจัดกลุ่มการวินิจฉัยที่เกี่ยวข้อง ซึ่งหมายความว่าโรงพยาบาลจะได้รับเงินตามการวินิจฉัยของผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาแทนการใช้สิ่งที่ใช้จ่ายจริงในการดูแลผู้ป่วยในโรงพยาบาล
หากโรงพยาบาลสามารถรักษาผู้ป่วยในขณะที่ใช้เงินน้อยกว่าการจ่าย DRG สำหรับความเจ็บป่วยนั้นโรงพยาบาลจะทำกำไร หากในขณะที่รักษาผู้ป่วยในโรงพยาบาลโรงพยาบาลใช้จ่ายเงินมากกว่าการจ่าย DRG โรงพยาบาลจะเสียเงินในการเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลของผู้ป่วยรายนั้น นี่คือการควบคุมค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพโดยการส่งเสริมให้มีประสิทธิภาพการดูแลผู้ป่วยในโรงพยาบาล
ทำไมคุณควรใส่ใจว่า DRG นั้นถูกกำหนดอย่างไร
หากคุณเป็นผู้ป่วยให้เข้าใจพื้นฐานของปัจจัยที่มีผลกระทบต่อการมอบหมาย DRG ของคุณสามารถช่วยให้คุณเข้าใจบิลโรงพยาบาลของคุณได้ดีขึ้น บริษัท ประกันสุขภาพหรือ Medicare ของคุณจ่ายอะไรหรือทำไมคุณได้รับมอบหมาย DRG หนึ่งรายการ
หากคุณเป็นแพทย์มากกว่าผู้ป่วยการทำความเข้าใจกระบวนการกำหนด DRG สามารถช่วยให้คุณเข้าใจว่าเอกสารของคุณในเวชระเบียนส่งผลกระทบต่อ DRG อย่างไรและสิ่งใดที่ Medicare จะชำระคืนให้แก่โรงพยาบาลของผู้ป่วยที่ได้รับ นอกจากนี้ยังจะช่วยให้คุณเข้าใจว่าเหตุใดผู้เข้ารหัสและผู้ปฏิบัติตามกฎระเบียบจึงถามคำถามที่พวกเขาถาม
ขั้นตอนในการพิจารณา DRG
นี่เป็นขั้นตอนพื้นฐานที่ผู้ลงรหัสโรงพยาบาลใช้เพื่อกำหนด DRG ของผู้ป่วยในโรงพยาบาล นี่ไม่ใช่ อย่างแน่นอน coder ทำอย่างไร ในโลกแห่งความจริงผู้เขียนโค้ดได้รับความช่วยเหลือมากมายจากซอฟต์แวร์
- กำหนดการวินิจฉัยหลักสำหรับการรับผู้ป่วย
- ตรวจสอบว่ามีการผ่าตัดหรือไม่
- ตรวจสอบว่ามี comorbid เงื่อนไขที่สำคัญหรือภาวะแทรกซ้อน อาการ comorbid เป็นปัญหาทางการแพทย์เพิ่มเติมที่เกิดขึ้นในเวลาเดียวกันกับปัญหาทางการแพทย์ที่สำคัญ อาจเป็นปัญหาที่เกี่ยวข้องหรือไม่เกี่ยวข้องกันโดยสิ้นเชิง
ตัวอย่าง
สมมติว่านางแก่โกเมซมาที่โรงพยาบาลด้วยกระดูกต้นขาหักซึ่งรู้จักกันทั่วไปว่าเป็นสะโพกหัก เธอต้องการการผ่าตัดและผ่านการเปลี่ยนสะโพกรวม ในขณะที่เธอฟื้นตัวจากการผ่าตัดสะโพกปัญหาหัวใจเรื้อรังของเธอก็ดังขึ้นและเธอก็พัฒนาภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน systolic ในที่สุดแพทย์ของเธอได้รับภาวะหัวใจล้มเหลวของนางโกเมซภายใต้การควบคุมเธอรักษาได้ดีและเธอถูกส่งตัวไปยังสถานบำบัดผู้ป่วยในเพื่อรับการบำบัดทางกายภาพอย่างเข้มข้นก่อนกลับบ้าน
การวินิจฉัยที่สำคัญของนางโกเมซจะแตกหักที่คอของกระดูกโคนขา ขั้นตอนการผ่าตัดของเธอเกี่ยวข้องกับการวินิจฉัยหลักของเธอและเป็นการเปลี่ยนสะโพกทั้งหมด นอกจากนี้เธอยังมีอาการที่สำคัญ comorbid: ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน systolic
เมื่อ coder เสียบข้อมูลทั้งหมดนี้ลงในซอฟต์แวร์ซอฟต์แวร์จะคาย DRG จำนวน 469 ชื่อ“ Major Joint Replacement หรือ Reattachment ของ Extremity ที่ต่ำกว่าด้วย MCC”
เพิ่มเติมเกี่ยวกับขั้นตอนที่ 1: การวินิจฉัยหลัก
ส่วนที่สำคัญที่สุดของการกำหนด DRG คือการได้รับการวินิจฉัยที่ถูกต้อง สิ่งนี้ดูเรียบง่าย แต่อาจยากโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อผู้ป่วยมีปัญหาทางการแพทย์หลายอย่างเกิดขึ้นในเวลาเดียวกัน ตามที่ CMS,“ การวินิจฉัยหลักคือเงื่อนไขที่จัดตั้งขึ้นหลังจากการศึกษาเพื่อรับผิดชอบส่วนใหญ่สำหรับการรับเข้าเรียน”
การวินิจฉัยที่สำคัญจะต้องเป็นปัญหาที่เกิดขึ้นเมื่อคุณเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล มันไม่สามารถเป็นสิ่งที่พัฒนาขึ้นหลังจากที่คุณยอมรับ นี่อาจเป็นเรื่องยากเนื่องจากบางครั้งแพทย์ของคุณ ไม่ทราบว่ามีอะไรผิดปกติจริง ๆ กับคุณเมื่อคุณเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ตัวอย่างเช่นคุณอาจเข้าโรงพยาบาลด้วยอาการปวดท้อง แต่แพทย์ไม่ทราบว่ามีอะไรที่ทำให้เกิดอาการปวด ต้องใช้เวลาสักครู่เพื่อระบุว่าคุณเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่และมะเร็งลำไส้ใหญ่นั้นเป็นสาเหตุของความเจ็บปวดของคุณ เนื่องจากมะเร็งลำไส้ใหญ่มีอยู่ในการรับเข้าแม้ว่าแพทย์ไม่ทราบว่าสิ่งที่ก่อให้เกิดความเจ็บปวดเมื่อคุณเข้ารับการรักษามะเร็งลำไส้ใหญ่สามารถได้รับมอบหมายเป็นการวินิจฉัยหลักของคุณ
เพิ่มเติมเกี่ยวกับขั้นตอนที่ 2: ขั้นตอนการผ่าตัด
แม้ว่าสิ่งนี้จะดูเยือกเย็นและแห้งแล้ง แต่ส่วนใหญ่เกี่ยวกับการประกันสุขภาพและ Medicare ก็ไม่เป็นเช่นนั้น มีกฎอยู่สองสามข้อที่กำหนดว่าขั้นตอนการผ่าตัดจะส่งผลกระทบอย่างไรต่อ DRG
ขั้นแรก Medicare จะกำหนดสิ่งที่นับว่าเป็นขั้นตอนการผ่าตัดเพื่อวัตถุประสงค์ในการกำหนด DRG และสิ่งที่ไม่นับเป็นขั้นตอนการผ่าตัด บางสิ่งที่ดูเหมือนว่าขั้นตอนการผ่าตัดสำหรับผู้ป่วยที่มีขั้นตอนดังกล่าวจะไม่นับเป็นขั้นตอนการผ่าตัดเมื่อกำหนด DRG ของคุณ
ประการที่สองสิ่งสำคัญคือต้องทราบว่าขั้นตอนการผ่าตัดที่เป็นปัญหานั้นอยู่ในประเภทการวินิจฉัยหลักเดียวกันกับการวินิจฉัยหลักหรือไม่ การวินิจฉัยหลักทุกครั้งเป็นส่วนหนึ่งของหมวดการวินิจฉัยที่สำคัญโดยประมาณตามระบบของร่างกาย หากเมดิแคร์พิจารณาว่ากระบวนการผ่าตัดของคุณอยู่ในประเภทการวินิจฉัยที่สำคัญเช่นเดียวกับการวินิจฉัยหลักของคุณ DRG ของคุณจะแตกต่างจากเมดิแคร์พิจารณาว่าขั้นตอนการผ่าตัดของคุณไม่เกี่ยวข้องกับการวินิจฉัยหลักของคุณ ในตัวอย่างข้างต้นกับนาง Gomez เมดิแคร์พิจารณาการผ่าตัดเปลี่ยนสะโพกและสะโพกร้าวที่อยู่ในประเภทการวินิจฉัยหลักเดียวกัน
เพิ่มเติมเกี่ยวกับขั้นตอนที่ 3: เงื่อนไขและอาการแทรกซ้อนของ Comorbid
เนื่องจากมันใช้ทรัพยากรมากขึ้นและมีค่าใช้จ่ายมากขึ้นในการดูแลผู้ป่วยเช่นนางโกเมซที่มีทั้งสะโพกหักและหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันกว่าการดูแลผู้ป่วยที่สะโพกหักและไม่มีปัญหาอื่น ๆ DRG หลายคนรับสิ่งนี้ เข้าบัญชี. เมดิแคร์ยังแยกแยะความแตกต่างระหว่างเงื่อนไขหลักของโรคคอร์บอโดเช่นภาวะหัวใจวายเฉียบพลันหรือภาวะติดเชื้อและภาวะ comorbid ที่ไม่สำคัญดังเช่นโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังแบบเฉียบพลันลุกลามเนื่องจากโรคปอดอักเสบเรื้อรังจำเป็นต้องใช้ทรัพยากรมากกว่า. ในกรณีเช่นนี้อาจมี DRG ต่างกันสามแบบเรียกว่า DRG แฝด:
- DRG ที่จ่ายน้อยกว่าสำหรับการวินิจฉัยหลักโดยไม่มีเงื่อนไขหรืออาการแทรกซ้อนใด ๆ comorbid
- DRG ที่จ่ายเป็นค่ากลางสำหรับการวินิจฉัยหลักที่มีสภาพ comorbid ที่ไม่สำคัญ สิ่งนี้เรียกว่า DRG ที่มี CC หรือคomorbid คondition
- DRG ที่จ่ายสูงกว่าสำหรับการวินิจฉัยหลักที่มีอาการ comorbid หลักเรียกว่า DRG ที่มี MCC หรือ ม.ajor คomorbid คondition
หากคุณเป็นแพทย์ที่ได้รับคำถามจาก coder หรือแผนกการปฏิบัติตามกฎคำถามเหล่านี้จะมุ่งไปที่การพิจารณาว่าผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย CC หรือ MCC ในระหว่างที่อยู่โรงพยาบาลของเขาหรือเธอ การวินิจฉัยโรค
หากคุณเป็นคนไข้ที่ดูใบเรียกเก็บเงินหรือคำอธิบายของผลประโยชน์และ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณจ่ายค่ารักษาในโรงพยาบาลตามระบบการชำระเงิน DRG คุณจะเห็นสิ่งนี้สะท้อนให้เห็นในชื่อของ DRG ที่คุณได้รับมอบหมาย ชื่อ DRG ที่ประกอบด้วย“ with MCC” หรือ“ with CC” หมายความว่านอกเหนือจากการรักษาโรคหลักที่คุณเข้ารับการรักษาโรงพยาบาลยังใช้ทรัพยากรในการรักษาสภาพ comorbid ในระหว่างการรักษาในโรงพยาบาลของคุณ