ปัญหาการประกันสุขภาพคืออะไร?
สารบัญ:
- ปัญหาการรับประกันภายใต้พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง (ACA)
- รับประกันปัญหาหากคุณซื้อประกันสุขภาพสำหรับ บริษัท ขนาดเล็ก
- ปัญหาการรับประกันสำหรับกลุ่มนายจ้างขนาดใหญ่
- ความคุ้มครองที่ได้รับการยกเว้นจากกฎ ACA
- Medicare Medicaid และ CHIP
- รับประกันปัญหานอกสหรัฐอเมริกา
ประกันสุขภาพ จำเป็นไหม? | MONEY 101 EP.10 (ตุลาคม 2024)
ในการประกันสุขภาพปัญหาการรับประกันหมายถึงกรณีที่มีการเสนอนโยบายการดูแลสุขภาพแก่ผู้สมัครที่มีคุณสมบัติเหมาะสมทุกคนโดยไม่คำนึงถึงสถานะสุขภาพ ปัญหาการรับประกันอนุญาตให้บุคคลที่มีปัญหาทางการแพทย์ที่มีมานานและมีมาก่อนได้รับการประกันสุขภาพเนื่องจากประวัติทางการแพทย์ของพวกเขาไม่ได้ถูกนำมาพิจารณา
ปัญหาการรับประกันภายใต้พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง (ACA)
ภายใต้พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงนโยบายการประกันสุขภาพส่วนบุคคลทั้งหมดที่มีวันที่มีผลบังคับใช้ของเดือนมกราคม 2014 หรือหลังจากนั้นจะต้องถูกขายบนพื้นฐานของปัญหาการรับประกัน ผู้ประกันตนไม่สามารถมีสิทธิ์ได้รับความคุ้มครองในประวัติทางการแพทย์ของผู้สมัครได้อีกต่อไปและเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนจะไม่สามารถแยกออกจากแผนใหม่ได้อีก
นี่ไม่ใช่กรณีก่อนที่พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง ในปี 2012 มีเพียงหกรัฐที่รับประกันการตลาดรายบุคคล (แบบที่คุณซื้อเองแทนที่จะได้รับจากนายจ้าง) เป็นปัญหาที่รับประกันได้ ในส่วนที่เหลืออีก 44 รัฐผู้ประกันตนพิจารณาดูบันทึกทางการแพทย์ของผู้สมัครแต่ละคนและผู้ที่มีนัยสำคัญหรือบางครั้งค่อนข้างน้อย - เงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนถูกปฏิเสธความคุ้มครอง
นอกเหนือจากการรับประกันปัญหาแล้วความคุ้มครองในตลาดบุคคลและกลุ่มเล็กก็ออกมาพร้อมกับการจัดอันดับชุมชนที่ปรับเปลี่ยนซึ่งเป็นผลมาจาก ACA นั่นหมายความว่าเบี้ยประกันไม่สามารถอ้างอิงประวัติทางการแพทย์ได้ สามารถแตกต่างกันไปตามอายุการใช้ยาสูบและรหัสไปรษณีย์เท่านั้น ปัญหาที่ได้รับการรับรองและการจัดอันดับชุมชนที่แก้ไขแล้วนั้นเป็นข่าวดีสำหรับผู้ที่มีอาการป่วยมาก่อน
อย่างไรก็ตามยังคงมีความสำคัญที่จะต้องหารือเกี่ยวกับเงื่อนไขที่มีอยู่กับนายหน้าการลงทะเบียนการลงทะเบียนหรือบุคคลที่จัดการแผนกทรัพยากรมนุษย์ของนายจ้างของคุณก่อนที่คุณจะเลือกแผน นั่นเป็นเพราะเครือข่ายผู้ให้บริการและสูตรยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์จะแตกต่างจากแผนหนึ่งไปอีกแผนหนึ่ง หากคุณมีเงื่อนไขที่มีอยู่แล้วคุณจะต้องแน่ใจว่าหากเป็นไปได้แผนที่คุณเลือกจะรวมแพทย์ของคุณไว้ในเครือข่ายและครอบคลุมยาที่คุณใช้ ข้อมูลเฉพาะของการแบ่งปันต้นทุน (หักลดหย่อน, เหรียญประกันและ copays) จะมีความสำคัญหากคุณมีเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนหน้านี้เนื่องจากคุณต้องการที่จะมีความเข้าใจที่ดีเกี่ยวกับจำนวนเงินที่คุณต้องจ่าย ค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าในระหว่างปี
รับประกันปัญหาหากคุณซื้อประกันสุขภาพสำหรับ บริษัท ขนาดเล็ก
กฎหมายของรัฐบาลกลางกำหนดให้แผนการดูแลสุขภาพทั้งหมดวางตลาดให้ บริษัท ที่มีพนักงาน 2-50 คนได้รับการเสนอบนพื้นฐานของปัญหาที่รับประกัน นี่เป็นกรณีตั้งแต่ HIPAA เริ่มมีผลบังคับใช้ในปี 1997 เป็นเวลาสองทศวรรษที่ บริษัท ประกันไม่สามารถปฏิเสธการรายงานข่าวของนายจ้างรายย่อยตามสถานะสุขภาพของพนักงาน
อย่างไรก็ตาม HIPAA ไม่ได้ป้องกันผู้ประกันตนจากการอ้างอิงพรีเมี่ยมสำหรับกลุ่มเล็ก ๆ ในประวัติทางการแพทย์โดยรวมของกลุ่ม นั่นหมายความว่าหากรัฐไม่อนุญาตให้ทำได้ บริษัท ประกันสามารถเสนอส่วนลดให้กับกลุ่มที่มีสุขภาพดีและเรียกเก็บเบี้ยประกันที่สูงขึ้นสำหรับกลุ่มที่มีพนักงานที่มีสุขภาพดีน้อยและ / หรือผู้อยู่ในความอุปการะ พวกเขายังสามารถเรียกเก็บเบี้ยประกันที่สูงขึ้นสำหรับกลุ่มที่มีอาชีพที่ถือว่าเป็นอันตรายแม้จะมีความจริงที่ว่าคนงาน comp (ตรงข้ามกับการประกันสุขภาพของพนักงาน) ครอบคลุมการบาดเจ็บในที่ทำงาน
แต่ ACA สิ้นสุดวันที่การปฏิบัติของการอ้างอิงพรีเมี่ยมจากประวัติทางการแพทย์ของกลุ่มเล็ก ๆ หรือประเภทของอุตสาหกรรม นอกเหนือจากการรับประกันปัญหาแล้วความคุ้มครองกลุ่มเล็ก ๆ ในตอนนี้ก็เป็นไปตามกฎการจัดอันดับชุมชนแบบเดียวกันที่ใช้ในแต่ละตลาด: เบี้ยประกันอาจแตกต่างกันไปตามอายุการใช้ยาสูบและรหัสไปรษณีย์เท่านั้น
ปัญหาการรับประกันสำหรับกลุ่มนายจ้างขนาดใหญ่
นายจ้างรายใหญ่ต้องเสนอความคุ้มครองต่อพนักงานภายใต้ ACA เพื่ออำนวยความสะดวกในเรื่องนี้ บริษัท ประกันไม่ได้รับอนุญาตให้กำหนดข้อกำหนดการมีส่วนร่วมขั้นต่ำอีกต่อไปเมื่อนายจ้างรายใหญ่ขอความคุ้มครองสำหรับพนักงานของพวกเขา อย่างไรก็ตามกลุ่มที่มีขนาดใหญ่มากประกันตัวเองทำให้จุดนี้เป็นจุดที่สงสัย
แม้ว่าผู้ประกันตนจะต้องเสนอความคุ้มครองกลุ่มขนาดใหญ่บนพื้นฐานของปัญหาการรับประกัน (เช่นกลุ่มไม่สามารถปฏิเสธได้ทั้งหมด) ความครอบคลุมกลุ่มขนาดใหญ่ไม่จำเป็นต้องปฏิบัติตามกฎการจัดอันดับชุมชนที่ปรับเปลี่ยนซึ่งใช้กับกลุ่มย่อยและแผนส่วนบุคคล ซึ่งหมายความว่าอัตราสำหรับกลุ่มใหญ่ยังคงขึ้นอยู่กับประสบการณ์การเรียกร้องโดยรวมของกลุ่มด้วยอัตราส่วนลดสำหรับกลุ่มที่มีสุขภาพดีและอัตราที่สูงขึ้นสำหรับกลุ่มที่มีสุขภาพดีน้อย
สำหรับการอ้างอิงโดยทั่วไป "กลุ่มใหญ่" หมายถึงพนักงานมากกว่า 50 คนแม้ว่าจะมีบางรัฐที่ใช้กับกลุ่มที่มีพนักงานมากกว่า 100 คน
ความคุ้มครองที่ได้รับการยกเว้นจากกฎ ACA
ยังมีความคุ้มครองหลายประเภทที่ไม่ได้อยู่ภายใต้การควบคุมของ ACA และไม่จำเป็นต้องวางขายตามหลักเกณฑ์การรับประกัน ซึ่งรวมถึงสิ่งต่าง ๆ เช่นการประกันสุขภาพระยะสั้นแผนการเจ็บป่วยสำคัญการประกันสุขภาพร่วมกันของกระทรวงและนโยบายการประกันชีวิตแบบเดี่ยว ผู้สมัครรับความคุ้มครองประเภทนี้มักจะต้องพิสูจน์ว่าพวกเขามีสุขภาพที่ดีเพื่อที่จะได้รับการยอมรับและสามารถถูกปฏิเสธหรือเรียกเก็บเบี้ยประกันที่สูงขึ้นหากพวกเขามีเงื่อนไขทางการแพทย์ที่มีอยู่ก่อน
Medicare Medicaid และ CHIP
ประกันสุขภาพที่ออกโดยรัฐบาลซึ่งรวมถึง Medicare, Medicaid และโครงการประกันสุขภาพสำหรับเด็ก (CHIP) นั้นเป็นหลักประกัน ผู้สมัครจะต้องมีสิทธิ์ได้รับความคุ้มครองเป็นอย่างอื่น แต่ประวัติทางการแพทย์ของพวกเขาไม่ได้เป็นปัจจัย เช่นเดียวกับส่วนใหญ่ของความคุ้มครองเพิ่มเติมภาคเอกชนที่เสนอให้กับผู้ได้รับประโยชน์จาก Medicare
แต่แผน Medigap ที่ขายนอกช่วงเวลาการลงทะเบียนครั้งแรกนั้นเป็นข้อยกเว้น เมื่อบุคคลมีอายุครบ 65 ปีและลงทะเบียนใน Medicare Parts A และ B จะมีหน้าต่างหกเดือนซึ่งมีแผนรับประกัน Medigap ที่ขายในพื้นที่นั้นเป็นเวลาหกเดือน แต่หลังจากปิดหน้าต่างนั้นแผน Medigap ในรัฐส่วนใหญ่สามารถใช้การจัดจำหน่ายทางการแพทย์ (เช่นดูประวัติทางการแพทย์ของบุคคล) เพื่อตรวจสอบว่าผู้สมัครมีสิทธิ์ได้รับความคุ้มครองและราคาที่พวกเขาควรจะเรียกเก็บ มีบางช่วงเวลาการลงทะเบียนพิเศษที่ จำกัด เมื่อมีการรับประกันแผนของ Medigap และบางรัฐได้ตั้งค่าหน้าต่างปัญหาการรับประกันรายปีสำหรับแผน Medigap แต่ในรัฐส่วนใหญ่ไม่มีช่วงเวลาการลงทะเบียนรายปีสำหรับ Medigap เหมือนกับที่มีอยู่สำหรับ Medicare Advantage และแผน Medicare Part D
รับประกันปัญหานอกสหรัฐอเมริกา
ในขณะที่พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงทำให้การประกันสุขภาพในสหรัฐอเมริกาง่ายขึ้นมากสำหรับผู้ที่มีเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อน แต่ก็มีข้อ จำกัด พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงส่งผลกระทบต่อการประกันสุขภาพในสหรัฐอเมริกาเท่านั้น ประเทศที่อยู่นอกสหรัฐอเมริกามีกฎเกณฑ์ที่แตกต่างกันสำหรับการขายประกันสุขภาพ