ต่อสู้กับการปฏิเสธการเรียกร้องประกันสุขภาพ
สารบัญ:
- การป้องกัน
- หากการเรียกร้องของคุณถูกปฏิเสธ
- การอุทธรณ์อย่างเป็นทางการ
- รีวิวอิสระ
- อนุญาโตตุลาการ
- ถูกจัดระเบียบและต่อเนื่อง
คุณอาจพบกับการปฏิเสธการเรียกร้องประกันสุขภาพเมื่อคุณใช้บริการทางการแพทย์ โชคดีที่เส้นทางมีให้สำหรับการโต้แย้งการปฏิเสธการเรียกร้องรวมถึงการขอความช่วยเหลือจากรัฐบาลในหลายรัฐ
มันก็คุ้มค่าที่จะต่อสู้กับการปฏิเสธของคุณ บางครั้งผู้ประกันตนของคุณจะยอมแพ้และจ่ายค่าสินไหมทดแทนของคุณเพื่อหลีกเลี่ยงค่าใช้จ่ายในการจัดการเรื่องอุทธรณ์ บางครั้งการประท้วงของคุณจะเปิดเผยและย้อนกลับข้อผิดพลาดที่ บริษัท ประกันภัยได้ทำไว้ และบ่อยครั้งที่การรวมกันของทั้งสองจะส่งผลให้มีการชำระเงินบางส่วนเป็นอย่างน้อย
การป้องกัน
วิธีที่ดีที่สุดในการหลีกเลี่ยงปัญหาการเคลมคือการหลีกเลี่ยงข้อพิพาทในตอนแรก
การทำเช่นนี้จะใช้เวลาเล็กน้อยในส่วนของคุณ: คุณต้องอ่านนโยบายของคุณและเข้าใจสิ่งที่ครอบคลุม - และไม่ครอบคลุม - ก่อนที่คุณจะได้รับการรักษา ให้ความสนใจเป็นพิเศษกับขั้นตอนและวิธีการรักษาที่ต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้าจาก บริษัท ประกันภัยของคุณ หากคุณไม่ได้รับการอนุมัติล่วงหน้าการดูแลของคุณอาจไม่ครอบคลุม
แจ้งเตือนแพทย์เกี่ยวกับสิ่งที่อยู่ภายใต้นโยบายของคุณและพยายามทำให้แน่ใจว่าเธอรู้เมื่อต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้า แพทย์ของคุณเกี่ยวข้องกับผู้ป่วยและ บริษัท ประกันสุขภาพหลายแห่งดังนั้นคุณไม่สามารถคาดหวังได้เลยว่าเธอจะคุ้นเคยกับแผนสุขภาพของคุณเหมือนกับที่เธอมีประวัติทางการแพทย์ของคุณ
หากคุณลงทะเบียนใน PPO หรือ HMO ตรวจสอบให้แน่ใจว่าคุณเข้าใจนโยบายสุขภาพของคุณเกี่ยวกับการใช้ผู้ให้บริการเครือข่าย หากคุณอยู่ใน HMO คุณจะไม่ได้รับความคุ้มครองสำหรับบริการที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพนอกเครือข่าย HMO ยกเว้นว่าคุณต้องการขั้นตอนบางอย่างที่ไม่สามารถใช้ได้ในเครือข่าย คุณจะต้องได้รับการอนุมัติจาก HMO ก่อนสำหรับบริการดังกล่าว เช่นเดียวกับ PPO ของคุณคุณมักจะออกไปนอกเครือข่าย แต่คุณจะมีค่าใช้จ่ายที่ไม่จำเป็น
หากมีอะไรในนโยบายของคุณที่คุณไม่เข้าใจโทรสายบริการลูกค้าของแผนสุขภาพของคุณและขอคำอธิบาย
เมื่อคุณยื่นข้อเรียกร้องหรือคุณขอการอนุมัติล่วงหน้าจากการรักษาให้เก็บบันทึกทั้งหมด - ค่าใช้จ่ายของผู้ให้บริการคำชี้แจงเกี่ยวกับผลประโยชน์จาก บริษัท ประกันของคุณและจดหมายโต้ตอบอื่น ๆ ทั้งหมด - ในโฟลเดอร์หรือกระดาษ เพื่อให้คุณสามารถตรวจสอบได้อย่างรวดเร็วหากต้องการ
หากการเรียกร้องของคุณถูกปฏิเสธ
เริ่มต้นด้วยการตรวจสอบไฟล์เอกสารของคุณ จากนั้นโทรหาสายบริการลูกค้าของแผนสุขภาพของคุณ บ่อยครั้งที่การปฏิเสธที่ผิดพลาดสามารถลบล้างได้ในระดับนี้ อย่าลืมจดบันทึกการสนทนาทางโทรศัพท์ทั้งหมดรวมถึงวันที่และเวลาที่โทรชื่อของคนที่คุณคุยด้วยและสิ่งที่พูดคุยกัน
การอุทธรณ์อย่างเป็นทางการ
หากการพูดคุยกับตัวแทนฝ่ายบริการลูกค้าไม่ได้ผลคุณอาจต้องส่งเรื่องอุทธรณ์เป็นทางการ
นโยบายการประกันของคุณจะร่างเอกสารแผนสุขภาพของคุณต้องการให้คุณยื่น คุณสามารถคาดหวังที่จะให้ข้อมูลเป็นจำนวนมากรวมถึงสำเนาใบเรียกเก็บเงินชื่อผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณที่อยู่และหมายเลขโทรศัพท์และคำชี้แจงของแพทย์เกี่ยวกับสาเหตุที่การรักษาของคุณเป็นหรือจำเป็น
แผนสุขภาพจำนวนมากมีหลายขั้นตอนในกระบวนการอุทธรณ์ หากการอุทธรณ์เริ่มต้นของคุณถูกปฏิเสธคุณมีแนวโน้มที่จะมีการอุทธรณ์เพิ่มเติม กระบวนการอุทธรณ์ทั้งหมดควรระบุไว้ในหนังสือประโยชน์ที่คุณได้รับจากแผนสุขภาพของคุณ
รีวิวอิสระ
ในหลายรัฐคุณสามารถขอให้สำนักงานประกันของรัฐดำเนินการตรวจสอบข้อพิพาทของคุณได้อย่างอิสระ ขั้นตอนนี้มักจะเกิดขึ้นหลังจากที่คุณทำตามกระบวนการอุทธรณ์ภายในแผนสุขภาพของคุณก่อน
หากต้องการทราบข้อมูลเกี่ยวกับการตรวจสอบอย่างเป็นอิสระให้ตรวจสอบคู่มือสวัสดิการสุขภาพของคุณ (บางครั้งเรียกว่า“ หลักฐานการครอบคลุม”) ซึ่งในบางรัฐจำเป็นต้องแจ้งสมาชิกแผนสุขภาพเกี่ยวกับตัวเลือกการอุทธรณ์ภายนอกแผนสุขภาพ ทรัพยากรที่สำคัญอีกอย่างคือแผนกประกันหรือหน่วยงานของรัฐของคุณ
อนุญาโตตุลาการ
แผนสุขภาพบางข้อเสนออนุญาโตตุลาการซึ่งบุคคลที่สามอิสระตรวจสอบข้อพิพาทและแนะนำผลลัพธ์ การตัดสินของอนุญาโตตุลาการมีผลผูกพันหรือไม่นั้นขึ้นอยู่กับรัฐและแผนการด้านสุขภาพ
หากมีการเสนออนุญาโตตุลาการภายใต้แผนประกันสุขภาพของนายจ้างกฎหมายของรัฐบาลกลางระบุว่าคุณไม่สามารถถูกเรียกเก็บเงินเพื่อใช้งานได้
ถูกจัดระเบียบและต่อเนื่อง
ยิ่งคุณมีข้อมูลมากเท่าใดคุณก็ยิ่งมีแนวโน้มที่จะได้รับการปฏิเสธการเรียกร้องของคุณ สร้างทางกระดาษโดยรักษาสิ่งต่อไปนี้:
- นโยบายประกันสุขภาพของคุณ
- สำเนาจดหมายปฏิเสธจากแผนประกันสุขภาพของคุณ
- สำเนาของจดหมายโต้ตอบใด ๆ ระหว่างคุณและแผนสุขภาพของคุณหรือระหว่างผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณ (เช่นแพทย์โรงพยาบาลหรือห้องปฏิบัติการ) และแผนสุขภาพของคุณ
- บันทึกรายละเอียดของการสนทนากับแผนสุขภาพของคุณ
- สำเนาของการติดต่อกับแผนกประกันของรัฐ
หากคุณได้รับการประกันสุขภาพจากนายจ้างคุณควรหารือเกี่ยวกับสถานการณ์การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนของคุณกับผู้จัดการผลประโยชน์ของ บริษัท ซึ่งอาจมีการใช้ประโยชน์จากแผนสุขภาพของคุณ
ข้อมูลมากกว่านี้
มูลนิธิครอบครัวไกเซอร์ให้รายละเอียดเกี่ยวกับกระบวนการตรวจสอบภายนอกของแต่ละรัฐ
คุณสามารถรับข้อมูลเพิ่มเติมจากแผนกประกันสุขภาพของรัฐ
บทความนี้ร่วมเขียนโดย David Fisher นักเขียนอิสระที่อยู่ใน Bend, Ore นอกจากการเขียนและการแก้ไขเขาได้ทำงานเป็นที่ปรึกษาทางการเงินและมีใบอนุญาตประกันภัยในหลายรัฐ