การบำบัดรักษาที่ดีที่สุดสำหรับมะเร็งต่อมลูกหมากที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัยใหม่

เนื่องจากการขาดการศึกษาเชิงเปรียบเทียบที่ได้รับการออกแบบมาเป็นอย่างดีการเลือกการรักษามะเร็งต่อมลูกหมากจึงเป็นเรื่องที่ถกเถียงกันมากอย่างไรก็ตามในเดือนตุลาคมปี 2016 บทความสองชิ้นที่ได้รับการตีพิมพ์ในวารสาร New England Journal of Medicine ได้รายงานผลการดำเนินงาน 10 ปีจากอาสาสมัครตัวหนา 1,643 รายที่อนุญาตให้ตนเองจัดสรรแบบสุ่ม (คล้ายกับ "การดึงหลอด") เพื่อรักษาด้วยการผ่าตัดการฉายรังสีหรือการใช้งาน การตรวจตรา

การศึกษาครั้งแรกเปรียบเทียบผลการรอดชีวิต 10 ปีในขณะที่การศึกษาสหายแบบที่สองใช้แบบสอบถามเพื่อเปรียบเทียบผลของคุณภาพชีวิต ก่อนอื่นเราจะพูดถึงคำถามการอยู่รอด จากนั้นเราจะพูดถึงคุณภาพชีวิต

ความสำคัญของการออกแบบการศึกษา

การหาอาสาสมัครเพื่อเข้าร่วมในการบำบัดด้วยการสุ่มเลือกมากกว่าการเลือกการรักษาตัวเองเป็นเรื่องยากที่จะบรรลุผลได้ ไม่แปลกใจเลยว่านี่เป็นงานเดียวที่เคยตีพิมพ์เผยแพร่ในประเภทนี้ อย่างไรก็ตามการสุ่มเป็นสิ่งจำเป็นเพื่อให้แน่ใจว่าผู้ป่วยในแต่ละกลุ่มมีสุขภาพที่เท่าเทียมกันและมีมะเร็งต่อมลูกหมากที่เทียบเท่ากัน หากไม่มีการรับรองความเท่าเทียมกันระหว่างกลุ่มผลการศึกษาจะไม่น่าเชื่อถือ

เปรียบเทียบตัวเองกับการศึกษา

ค่าหลักของการศึกษาแบบสุ่มคือผู้ป่วยมะเร็งที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัยจะได้ข้อมูลที่ถูกต้องว่าวิธีการรักษาที่พบบ่อยที่สุด 3 วิธีคืออะไร อย่างไรก็ตามเพื่อให้มีการเปรียบเทียบที่ถูกต้องรายละเอียดของผู้ป่วยจะต้องคล้ายกับผู้ป่วยที่เข้าร่วมการศึกษา ดังนั้นขอทบทวนรายละเอียดของผู้เข้าร่วมการศึกษา มีอายุเฉลี่ยตั้งแต่ 50-69 ปีโดยเฉลี่ย 62 ปีค่าเฉลี่ย PSA เท่ากับ 4.6 ในหนึ่งในสี่ของผู้ชายแพทย์สามารถรู้สึกเป็นก้อนบนต่อมลูกหมากด้วยนิ้วของเขา เก้าในสิบคนมีระดับ PSA น้อยกว่าสิบ (แม้ว่าจะมีผู้ป่วยไม่กี่รายที่มีระดับ PSA อยู่ระหว่าง 10 ถึง 20) สามในสี่ของผู้ชายมี Gleason 3 + 3 = 6. หนึ่งในห้ามี Gleason 7 และหนึ่งในห้าสิบคนมีคะแนน Gleason จาก 8 ถึง 10

การเฝ้าระวังด้วย Active Surveillance

การตรวจสอบสิ่งที่เรียกว่า "มะเร็ง" ไม่ดีกับผู้ป่วยและแพทย์ มันเป็นความคิดที่ค่อนข้างใหม่และวิธีการที่ยังคงพัฒนา วิธีการติดตามผลในการศึกษาครั้งนี้อาศัยเกือบทั้งหมดใน PSA ไม่แนะนำให้ใช้การตรวจชิ้นเนื้อตามหลังหรือการถ่ายภาพด้วยเครื่องวัดมัลติเรมาเมด MRI ซึ่งผิดปกติตามมาตรฐานปัจจุบัน กว่า 10 ปีของการศึกษาเกือบครึ่งหนึ่งของผู้ชายในกลุ่มการเฝ้าระวังมีการผ่าตัดหรือรังสีที่ไม่ผิดปกติ ปรัชญาพื้นฐานที่อยู่เบื้องหลังการเฝ้าระวังคือการเฝ้าดูผู้ชายอย่างใกล้ชิดและหากมะเร็งเติบโตขึ้นให้ใช้การรักษาก่อนที่มะเร็งจะแพร่ระบาด

ผลกระทบของการรักษาต่อการอยู่รอด

การออกแบบหลักของการศึกษาคือการตอบคำถามหนึ่งข้อ - การอยู่รอด เมื่อชายคนแรกได้ยินว่าพวกเขามีโรคมะเร็งส่วนใหญ่จะถูกบริโภคด้วยความคิดเกี่ยวกับวิธีการหลีกเลี่ยงการเสียชีวิตในช่วงต้น หากการอยู่รอดเป็นสิ่งสำคัญการศึกษาครั้งนี้รายงานอย่างชัดเจนว่า วิธีการรักษาไม่แตกต่างกัน. ในทั้งสามกลุ่มผลที่ได้คือเหมือนกัน มีเพียง 1 เปอร์เซ็นต์ของชาย (รวม 17 คน) เสียชีวิตจากมะเร็งต่อมลูกหมากภายใน 10 ปีแรก ตัวเลขนี้จะยิ่งลดลงถ้าเราพิจารณาว่าจะเกิดอะไรขึ้นถ้าผู้ชายที่มี Gleason 7 และ / หรือมีอาการปัสสาวะเล็ดลอดออกจากการศึกษา ในช่วง 10 ปีแรกมีชาย 6 รายที่เสียชีวิตจาก Gleason 6 และมีการตรวจทางทวารหนักตามปกติ (ผู้ชายหกคนได้รับการกระจายอย่างเท่าเทียมกันทั่วทั้งสามกลุ่ม) ผลกระทบจากการรักษาต่อการเสียชีวิตอย่างน้อยที่สุดในช่วง 10 ปีแรกปรากฏว่าไม่เกี่ยวข้อง

สิ่งที่เกี่ยวกับการแพร่ระบาด?

แต่หลังจากผ่านไป 10 ปีแล้ว? คำถามนี้ไม่ได้เป็นคำถามที่มีความสำคัญสูงสำหรับผู้ชายที่กำลังผลักดัน 70; ผู้ชายในยุค 80 ของพวกเขามีแนวโน้มที่จะตายจากสาเหตุที่ไม่เกี่ยวข้อง แต่นี่เป็นคำถามที่สำคัญสำหรับผู้ชายที่อายุ 50 ปี การศึกษารายงานความเสี่ยงสูงขึ้นเล็กน้อยในการพัฒนาการแพร่กระจายของกลุ่มชายที่เฝ้าระวังเมื่อเทียบกับการผ่าตัดหรือการฉายรังสีทันที มีเพียง 29 คนชาย 13 คนที่ได้รับการผ่าตัดและ 16 คนที่มีรังสีอาศัยอยู่กับการแพร่กระจายหลัง 10 ปี ขณะที่ผู้ชาย 33 คนที่มีภาวะเอดส์มีการแพร่กระจาย นี้คำนวณออกไปความเสี่ยงที่สูงขึ้นร้อยละ 3 ของการแพร่กระจายด้วยการเฝ้าระวังเมื่อเทียบกับการผ่าตัดทันทีหรือรังสี ไม่ใช่ความแตกต่างใหญ่มาก แต่ก็เป็นผลสืบเนื่องถ้าคุณเป็นหนึ่งในผู้ชายที่เคราะห์ร้ายใน 3 เปอร์เซ็นต์

ผลกระทบจากการแพร่กระจายไปสู่ความอยู่รอด

เนื่องจากผู้ชายที่เป็นมะเร็งปัสสาวะอย่างน้อย 50 เปอร์เซ็นต์จะตายจากโรคมะเร็งต่อมลูกหมากตามที่การศึกษานี้แสดงให้เห็นว่าผู้ชายที่ได้รับการรักษาด้วยเอดส์ที่ใช้งานอยู่จะมีอัตราการเสียชีวิตสูงกว่าเล็กน้อย (อาจสูงกว่า 1 ถึง 2 เปอร์เซ็นต์) ซึ่งจะ เกิดขึ้นจาก 10 ถึง 20 ปีหลังจากการวินิจฉัยเมื่อเทียบกับชายที่ได้รับการผ่าตัดทันทีหรือรังสี อย่างไรก็ตามความจริงข้อนี้ควรใช้กับเกลือที่สำคัญเนื่องจากเทคนิคการเฝ้าระวังที่ใช้ไม่เพียงพอตามมาตรฐานสมัยใหม่ ดังที่ระบุไว้ข้างต้นผู้ชายเพียงแค่ดูกับ PSA พวกเขาไม่มีการสแกนแบบปกติด้วย MRI multiparametric หรือการตรวจคัดกรองแบบสุ่มใด ๆ ที่ทำขึ้นตามกำหนดเวลา ผู้ป่วยเหล่านี้ถูกปล่อยทิ้งไปเพื่อปกป้องตนเอง เมื่อพิจารณาถึงระดับการละเลยที่น่าอัศจรรย์นี้อัตราการแพร่กระจายที่เพิ่มขึ้นเพียง 3 เปอร์เซ็นต์ดูเหมือนจะค่อนข้างต่ำ

เทคโนโลยีการเฝ้าระวังได้ปรับปรุงให้ดีขึ้นอย่างมาก

มีเหตุผลอีกประการที่น่าเชื่อที่จะเชื่อได้ว่าอัตราการแพร่กระจายของเชื้อที่สูงขึ้นในรายงานนี้ overestimates อันตรายจากการเฝ้าระวัง รายละเอียดของผู้ชายที่เข้ารับการศึกษานี้คือ ไม่ปกติ ประเภทของผู้ชายที่ได้รับการแนะนำโดยปกติสำหรับการเฝ้าระวังที่ใช้งานอยู่ กว่าหนึ่งในสี่ของผู้ชายในการศึกษานี้มีคะแนน Gleason 7 หรือสูงกว่าก้อนเนื้องอกที่เห็นได้ชัดเจนในการตรวจทางทวารหนักของต่อมลูกหมากหรือทั้งสองอย่างนี่เป็นรูปแบบของมะเร็งที่ก้าวร้าวมากกว่าที่ควรจะเป็นในการตรวจสอบ

การปรับปรุงเทคโนโลยีด้วยการผ่าตัดหรือการฉายรังสี?

ก่อนที่เราจะออกจากการอภิปรายเกี่ยวกับการอยู่รอดของเราและไปยังการอภิปรายเกี่ยวกับคุณภาพชีวิตฉันมีข้อสังเกตเพิ่มเติมที่จะนำเสนอ ฉันวิพากษ์วิจารณ์วิธีการของการศึกษาโดยการใช้ PSA ในการตรวจสอบอย่างเดียวไม่เพียงพอ แต่สิ่งที่เกี่ยวกับเทคนิคการผ่าตัดหรือรังสี? เราคาดว่าจะมีอัตราการรักษาสูงขึ้นโดยใช้เทคโนโลยี 2016 เมื่อเทียบกับผู้ชายที่ได้รับในการศึกษาครั้งนี้? คำตอบสั้น ๆ คือไม่ แม้ว่าการศึกษาเกี่ยวกับการผ่าตัดโดยใช้หุ่นยนต์จะทำให้การรักษาหายเร็วขึ้นอัตราการรักษาและอัตราการฟื้นตัวทางเพศและทางเดินปัสสาวะยังไม่ดีขึ้น เมื่อเทียบกับการแผ่รังสีภายนอกแล้วอัตราการรักษาและผลข้างเคียงกับ IMRT สมัยใหม่อยู่ในช่วงเดียวกัน

คุณภาพชีวิตเป็นเรื่องถ้าการอยู่รอดเหมือนกัน

การติดตามการเฝ้าระวังที่ใช้งานได้มีความหมายเมื่อตีความผ่านมุมมองคุณภาพชีวิต เหตุผลเดียวที่จะละเลยการรักษาคือความห่วงใยที่เป็นเหตุให้เกิดความผิดปรกติทางเพศและทางเดินปัสสาวะอย่างจริงจัง หากการรักษาไม่ได้ผลข้างเคียงทุกคนอาจได้รับการรักษา ผู้ชายสามารถเดินหน้าต่อไปได้ด้วยชีวิตและลืมเกี่ยวกับการตรวจสอบนอกเหนือจากการตรวจสอบ PSA เป็นระยะ ๆ อย่างไรก็ตามเราจะกล่าวถึงปัญหาที่พบบ่อยที่สุดเกี่ยวกับการรักษาความเสี่ยงของความอ่อนแอและความไม่หยุดยั้ง

แบบสอบถามก่อนและหลังการรักษา

ในการศึกษาสหายประเมินคุณภาพชีวิตผู้เข้าร่วมทั้งหมดถูกถามเกี่ยวกับการทำงานทางเพศของพวกเขาและการควบคุมปัสสาวะก่อนที่จะรักษา 6 และ 12 เดือนหลังจากการรักษาและทุกปีหลังจากนั้น ในการเปรียบเทียบนี้การผ่าตัดได้รับการระบุว่าเป็นทางเลือกที่แย่ที่สุดจากมุมมองคุณภาพชีวิต ก่อนการรักษาผู้ชายเพียง 1 เปอร์เซ็นต์มีภาวะกลั้นปัสสาวะไม่เพียงพอและจำเป็นต้องใช้แผ่นดูดซับ แต่เพิ่มขึ้นเป็น 46 เปอร์เซ็นต์หลังจากผ่าตัด 6 เดือนและค่อยๆดีขึ้นถึง 17 เปอร์เซ็นต์ 6 ปีต่อมา หกปีหลังจากที่มีการแผ่รังสีในทางตรงกันข้ามเพียง 4% ของผู้ชายเท่านั้นที่ต้องการแผ่นรอง ผู้ชายแปดสิบคนที่ต้องเฝ้าระวังจำเป็นต้องมีแผ่นรอง (จำไว้ว่าผู้ชายเกือบ 50 เปอร์เซนต์ในการเฝ้าระวังที่ใช้งานได้รับการผ่าตัดล่าช้าหรือรังสี)

ผลกระทบของการรักษาต่อสมรรถภาพทางเพศ

ฉันคิดว่าวิธีที่รัดกุมที่สุดในการสื่อสารผลการศึกษาเกี่ยวกับการทำงาน / ผลกระทบทางเพศคือการให้คำแนะนำโดยตรงจากการศึกษา:

"ในตอนเริ่มต้นผู้ชายร้อยละ 67 รายงานการแข็งตัวของอวัยวะเพศให้เพียงพอต่อการมีเพศสัมพันธ์ แต่เมื่อถึง 6 เดือนที่ลดลงถึงร้อยละ 52 ในกลุ่มที่มีการตรวจสอบโดยใช้งานอยู่ร้อยละ 22 ในกลุ่มรังสีและร้อยละ 12 ในกลุ่มการผ่าตัด ขณะที่การผ่าตัดยังคงมีอาการแย่ลงในกลุ่มผ่าตัดทุกระยะเวลาแม้ว่าจะมีการฟื้นตัวที่ 21 เปอร์เซ็นต์ใน 3 ปีอัตรานี้ก็ลดลงอีก 17 เปอร์เซ็นต์เมื่ออายุ 6 ปี อัตรารังสีที่กลุ่มรังสี 6 ปีเท่ากับร้อยละ 27 อัตราในกลุ่มตรวจสอบที่ใช้งานได้ร้อยละ 41 ที่ 3 ปีและ 30 เปอร์เซ็นต์ในปีที่ 6"

แม้ว่าจะมีการลดลงของการมีเพศสัมพันธ์ที่ลดลงอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ในช่วงเวลาดังกล่าวในชายสูงวัยเหล่านี้ผลการศึกษายังคงแสดงให้เห็นว่าการผ่าตัดมีผลกระทบเชิงลบมากกว่าการฉายรังสีหรือการเฝ้าระวังในเชิงรุก ตามที่ชี้ให้เห็นในการศึกษานี้หนึ่งในสามของชายในกลุ่มอายุนี้หมดความอดทนก่อนการรักษา เนื่องจากผู้ชายไม่แข็งแรงก่อนหน้านี้ไม่สามารถทำมากขึ้นกับการฉายรังสีและอื่น ๆ ผลข้างเคียงที่รุนแรงเป็นของหายากดูเหมือนว่าจะมีแรงจูงใจเพียงเล็กน้อยเพื่อหลีกเลี่ยงการฉายรังสีในกลุ่มย่อยของผู้ชายที่มีภาวะถดถอยก่อนหน้านี้

ข้อสรุปจากการศึกษาหลักสองแห่งนี้

อันดับแรกอัตราการรอดชีพด้วยการเฝ้าระวังที่ใช้งานได้เท่ากับการผ่าตัดทันทีหรือการฉายรังสีถึง 10 ปี เพื่อให้มั่นใจว่าอัตราการรอดชีวิตและความปลอดภัยเกินกว่า 10 ปีผู้ชายที่กำลังคิดค้นการเฝ้าระวังควรตรวจสอบว่ามีโรค Gleason เกรด 7 หรือมากกว่าที่มี MRI หลายจุดในเบื้องต้นและสแกนตามปี ประการที่สองอัตราการรอดชีวิตด้วยรังสีจะเทียบเท่ากับการผ่าตัด แต่มีผลข้างเคียงทางปัสสาวะและทางเพศที่น้อยลง นอกเหนือจากผลข้างเคียงทางเพศแล้วรังสีจะได้รับการยอมรับเป็นอย่างดี ถ้าการรักษาถือว่าเป็นสิ่งที่จำเป็นรังสีเป็นวิธีที่ดีกว่ามากในการรักษามะเร็งต่อมลูกหมากมากกว่าการผ่าตัด