ทำความเข้าใจเกี่ยวกับ Medicare Part D โดนัท Hole

หลุมโดนัทหรือช่องว่างความคุ้มครองเป็นหนึ่งในส่วนที่ขัดแย้งกันมากที่สุดของผลประโยชน์ยาตามใบสั่งแพทย์ของ Medicare Part D และความกังวลกับคนจำนวนมากที่ได้เข้าร่วมแผนยา Part D ข่าวดีก็คือว่ามันลดลงอย่างต่อเนื่องและในปี 2020 คุณจะจ่ายเท่าเดิม 25 เปอร์เซ็นต์สำหรับยาเสพติดที่คุณจ่ายเมื่อคุณพบหักลดหย่อน (ถ้าคุณมี)

โดนหลุมโดนัท

แม้ว่าแผนยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ทั้งหมดจะต้องอธิบายช่องว่างความครอบคลุมในวรรณคดีและการโฆษณาของพวกเขามันเป็นเรื่องน่าตกใจสำหรับผู้ลงทะเบียนจำนวนมากเมื่อพวกเขาไปอย่างฉับพลันจากการทำ copayments หรือจ่ายร้อยละ 25 ของต้นทุนยาเสพติด รู อย่างไรก็ตามไม่ใช่ทุกคนในเมดิแคร์ที่จะเข้าสู่พื้นที่ครอบคลุมและหากคุณมีสิทธิ์ได้รับความช่วยเหลือเพิ่มเติมในการจ่ายค่าใช้จ่าย Medicare Part D คุณจะไม่ตกอยู่ในหลุมโดนัท

วิธีการทำงานของ Donut Hole

นี่คือแผนการสั่งจ่ายยา Part D แบบมาตรฐานที่ Medicare ต้องการในปี 2018:

• หากคุณเข้าร่วมแผนยาตามใบสั่งแพทย์ของเมดิแคร์คุณอาจต้องจ่ายค่ายาเป็นจำนวน $ 405 แรกขึ้นอยู่กับแผนของคุณ นี้เรียกว่าหักลดหย่อน แผนบางอย่างไม่มีการหักลดหย่อน
• ในช่วงระยะเวลาเริ่มต้นที่ครอบคลุม (หลังจากได้รับการหักลดหย่อนสมมติว่าแผนมีการหักลดหย่อน) คุณจะจ่ายเงิน copayment หรือ coinsurance และแผนยาเสพติดส่วนที่ D ของคุณจ่ายส่วนแบ่งสำหรับยาที่ครอบคลุมแต่ละตัวจนกว่าจะถึงจำนวนรวม $ 3,750
• เมื่อคุณและแผนการจ่ายยาเสพติดในส่วน D ของคุณใช้จ่าย $ 3,750 สำหรับยาที่มีหลังคาปิดคุณจะอยู่ในหลุมโดนัท (เนื่องจากจำนวนเงินที่แผนของคุณจ่ายไปนั้นถูกนับด้วยเช่นกันคุณจะไม่ใช้จ่ายยาเสพติดมากเกินไป ค่าใช้จ่ายตามเวลาที่คุณไปถึงหลุมโดนัท) ก่อนปี 2011 คุณจะต้องจ่ายค่ายาเต็มจำนวนในขณะที่อยู่ในหลุมโดนัท อย่างไรก็ตามเริ่มต้นในปี 2011 ส่วนลดเริ่มนำไปใช้กับค่าใช้จ่ายของยาเสพติดในขณะที่ผู้สมัครอยู่ในหลุมโดนัท ในปี 2561 คุณจ่ายเงินไม่เกินร้อยละ 35 ของค่าใช้จ่ายของยาตามใบสั่งแพทย์ที่มีแบรนด์ครอบคลุมในขณะที่อยู่ในหลุมโดนัทและร้อยละ 44 ของค่าใช้จ่ายของยาสามัญครอบคลุม

• ช่องโดนัทจะดำเนินต่อไปจนกว่าค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นในกระเป๋าของคุณจะสูงถึง $ 5,000 จำนวนการใช้จ่ายนอกกระเป๋าประจำปีนี้รวมถึงจำนวนเงินที่หักได้ในแต่ละปีของคุณ copayment และ coinsurance และยังรวมถึงส่วนลดของผู้ผลิตยาที่คุณได้รับในขณะที่อยู่ในช่วงครอบคลุม (ดังนั้นแม้ว่าคุณจะจ่ายค่ายา 35% ของค่าใช้จ่ายของแบรนด์เนมในขณะที่อยู่ในรูโดนัทในปี 2018 แต่ 85 เปอร์เซ็นต์ของราคายานั้นจะถูกนำไปรวมกับค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าของคุณซึ่งจะช่วยให้คุณหลุดออกจากหลุมโดนัท เร็ว)
• เมื่อการใช้จ่ายยาของคุณถึง $ 5,000 ช่องว่างความคุ้มครองจะสิ้นสุดลงและแผนยาของคุณจ่ายค่าใช้จ่ายส่วนใหญ่ของยาที่ครอบคลุมของคุณในช่วงเวลาที่เหลือของปี จากนั้นคุณจะต้องรับผิดชอบในการชำระเงินจำนวนเล็กน้อย ($ 3.35 หรือ $ 8.35 ขึ้นอยู่กับว่ายานั้นเป็นชื่อแบรนด์ทั่วไปหรือชื่อที่ต้องการหรือไม่เป็นที่ต้องการ) หรือเหรียญประกัน (5 เปอร์เซ็นต์ของราคา) แล้วแต่จำนวนใดจะยิ่งใหญ่ ระดับนี้เมื่อคุณจ่ายค่ายาเพียงเล็กน้อยเท่านั้นเรียกได้ว่าเป็นภัยพิบัติที่ครอบคลุม

ค่าใช้จ่ายที่ระบุไว้ข้างต้นรวมเฉพาะค่ายาตามใบสั่งแพทย์ พวกเขาไม่รวมพรีเมี่ยมรายเดือนที่คุณจ่ายสำหรับแผนยาตามใบสั่งแพทย์

ความคุ้มครองอาจแตกต่างกันไปตามแผนของคุณ

สิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจว่าแผนยาตามใบสั่งแพทย์ส่วนที่ D ของคุณอาจแตกต่างจากแผนประกันสุขภาพของรัฐบาลมาตรฐานเฉพาะในกรณีที่แผนนั้นให้ประโยชน์ที่ดีกว่าแก่คุณ ตัวอย่างเช่นแผนของคุณสามารถกำจัดหรือลดจำนวนเงินที่นำไปหักลดหย่อนได้ และแผนของคุณสามารถจ่ายสำหรับยาชื่อแบรนด์ทั่วไปหรือที่ต้องการในช่องว่างของการครอบคลุม

การปฏิรูปสุขภาพและ Medicare Part D

มาตรา 3301 ของพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงซึ่งลงนามในกฎหมายในวันที่ 23 มีนาคม 2010 ทำให้ Medicare Part D เปลี่ยนแปลงเพื่อลดค่าใช้จ่ายในกระเป๋าเมื่อคุณไปถึงหลุมโดนัทรวมถึง:

• ในปี 2010 หากคุณมีค่าใช้จ่ายในช่องว่างความครอบคลุมคุณควรได้รับเงินคืน $ 250 จาก Medicare
• เริ่มต้นในปี 2011 ถ้าคุณไปถึงหลุมโดนัทคุณจะได้รับส่วนลด 50% สำหรับค่าใช้จ่ายทั้งหมดของยาเสพติดแบรนด์เนมในขณะที่อยู่ในช่องว่าง
• เมดิแคร์เริ่มวางขั้นตอนในการรับส่วนลดเพิ่มเติมเกี่ยวกับค่าใช้จ่ายของทั้งแบรนด์เนมและยาสามัญตั้งแต่ปี 2555 เป็นต้นไป ตั้งแต่ปีพ. ศ. 2561 คุณจ่ายค่ายา 35% ของค่าใช้จ่ายของแบรนด์เนมขณะที่อยู่ในรูโดนัทและ 44% ของค่าใช้จ่ายของยาสามัญ

ในปี 2020 แทนที่จะจ่ายเงิน 100% ของค่ายาตามใบสั่งแพทย์ของคุณความรับผิดชอบของคุณจะอยู่ที่ 25 เปอร์เซ็นต์ไม่ว่าจะเป็นแบรนด์เนมหรือทั่วไป

Medicare Part D ตัวอย่าง

เพื่อให้เข้าใจได้ดีขึ้นว่ายาตามใบสั่งแพทย์อาจมีค่าใช้จ่ายสำหรับ Medicare D ต่อไปนี้เป็นตัวอย่าง:

ชาร์ลีสมิ ธCharley Smith ใช้ยาสามตัวในการรักษาความดันโลหิตสูงและคอเลสเตอรอลสูง ยาเหล่านี้จะทำให้เขามีค่าใช้จ่ายประมาณ $ 1,200 ในปี 2018 ชาร์ลีกำลังเปลี่ยนไปใช้แผนยาตามใบสั่งแพทย์ของเมดิแคร์ที่มีเบี้ยประกันภัยต่ำและเสนอสิทธิประโยชน์ของยาเมดิแคร์มาตรฐานรวมถึงการหักลดหย่อน

นี่คือสิ่งที่ยาตามใบสั่งแพทย์ของเขาจะมีค่าใช้จ่ายในแผนเขาเลือก:

• ชาร์ลีจะจ่ายเงินหักลดหย่อนจาก $405.
• จากนั้นเขาจะจ่าย 25 เปอร์เซนต์ (coinsurance) ของค่าใช้จ่ายยาที่เหลืออยู่ $ 795 ($ 1200 - $ 405 = $ 795) ค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าเพิ่มเติมของเขาในช่วงระยะเวลาความครอบคลุมเริ่มต้นนี้จะเป็น $199. ($ 795 x 25 เปอร์เซ็นต์ = $ 199)
• เนื่องจากชาร์ลีไม่ถึงวงเงินคุ้มครองเริ่มต้นที่ $ 3,750 เขาจะไม่เข้าสู่หลุมโดนัท

ชาร์ลีประเมินค่าใช้จ่ายตามใบสั่งยานอกคลังประจำปีโดยประมาณกับแผน Medicare Part D ของเขาจะอยู่ที่ $ 405 (นำไปหักลดหย่อน) + $ 199 (ส่วนแบ่งร้อยละ 25 ของการรายงานข่าวยาของเขา) = $ 604 (บวกเบี้ยประกันรายเดือน.

แมรี่โจนส์Mary Jones ใช้ยาสามชนิดในการรักษาโรคเบาหวานประเภทที่ 2 ของเธอความดันโลหิตสูงและคอเลสเตอรอลสูง - ยาเสพติดแบรนด์เนมทั้งหมด ยาเหล่านี้จะเสียค่าใช้จ่ายประมาณ $ 4,500 ในปี 2561 แมรี่เข้าร่วมแผนประกันสุขภาพของเมดิแคร์ตามใบสั่งแพทย์ซึ่งเสนอผลประโยชน์ของยาเมดิแคร์มาตรฐานรวมถึงการหักลดหย่อนและไม่มีการครอบคลุมสำหรับยาทั่วไปในหลุมโดนัท

นี่คือสิ่งที่ยาตามใบสั่งแพทย์ของเธอจะมีค่าใช้จ่ายในแผนที่เธอเลือก:

• แมรี่จะจ่ายเงินให้หักลดหย่อนจาก $405.
• จากนั้นเธอจะจ่าย 25 เปอร์เซ็นต์ของค่ายาของเธอสำหรับยามูลค่า $ 3,345 ถัดไป (นั่นคือหมวก $ 3,750 ลบด้วยหัก $ 405) จนกว่าจะถึงช่องว่างของการรายงาน ค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าเพิ่มเติมของเธอในช่วงระยะเวลาความครอบคลุมเริ่มต้นนี้จะเป็นประมาณ $836 (ตั้งแต่ $ 3,345 คูณ 25 เปอร์เซ็นต์ = $ 836.25)
• เนื่องจากแมรี่ใช้จ่ายยาถึง $ 3,750 ($ 405 + $ 3,345 = $ 3,750) เธอจะเข้าสู่หลุมโดนัท ก่อนปี 2011 แมรี่จะเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายทั้งหมด 100% ณ จุดนี้ อย่างไรก็ตามเนื่องจากยาของแมรี่ทั้งหมดเป็นชื่อแบรนด์เธอจะต้องจ่ายเงินประมาณ 35% ของต้นทุนยาขณะอยู่ในช่องโดนัท เธอต้องการสะสมค่าใช้จ่ายยาอีก 1,250 เหรียญก่อนที่เธอจะออกจากช่องโดนัท แต่ทั้งสองค่าใช้จ่ายของเธอเอง (35 เปอร์เซ็นต์ของราคายา) และส่วนลด 50 เปอร์เซ็นต์ที่ผู้ผลิตยาจะมอบให้ถึง $ 1,250 ดังนั้นในขณะที่จะใช้เวลาประมาณ $ 1,470 ในค่าใช้จ่ายยาทั้งหมด ($ 1,250 หารด้วยร้อยละ 85) แมรี่จะต้องจ่ายประมาณ $515 ออกมาจากกระเป๋าของเธอขณะที่อยู่ในหลุมโดนัท (35 เปอร์เซ็นต์ของ $ 1,470)

ค่าใช้จ่ายในการสั่งยาของ Mary ประจำปีโดยประมาณสำหรับโครงการ Medicare Part D ของเธอจะอยู่ที่ $ 405 (นำไปหักลดหย่อน) + $ 836 (ส่วนแบ่ง 25 เปอร์เซ็นต์ของการครอบคลุมยาของเธอก่อนหลุมโดนัท) + $ 515 (สิ่งที่เธอต้องทำ จ่ายในขณะที่อยู่ในหลุมโดนัท) = $ 1,756 (บวกกับเบี้ยประกันรายเดือนของเธอสำหรับแผนประกันสุขภาพของรัฐบาลส่วน D)