เรียนรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับ Out-of-Pocket Maximum

จำนวนเงินสูงสุดที่คุณจะต้องจ่ายให้กับค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพของคุณในแต่ละปีนั้นคือการได้รับการดูแลสุขภาพตามแผนประกันของคุณและใช้โรงพยาบาลและแพทย์ในเครือข่าย

หลังจากที่คุณจ่ายเงินเป็นจำนวนมากพอจ่ายร่วมและจ่ายเหรียญเพื่อทำเงินให้มากที่สุด บริษัท ประกันสุขภาพของคุณจะจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลส่วนที่เหลือทั้งหมดในเครือข่ายของคุณตลอดเวลาที่เหลือของปีนั้น

แต่มันไม่ได้ผลเสมอไป ถึงแม้ว่าค่าสูงสุดในการพกพาออกแบบมาเพื่อจำกัดความเสี่ยงทางการเงินของคุณเมื่อคุณมีค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพที่สูง แต่ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณมีความเสี่ยงทางการเงินที่มากขึ้น ดังนั้น บริษัท ประกันสุขภาพจึงพัฒนาเทคนิคที่สร้างสรรค์เพื่อลดความเสี่ยงดังกล่าวเทคนิคเหล่านี้ทำให้เกิดความสับสนเกี่ยวกับสิ่งที่นับรวมกับจำนวนสูงสุดของค่าใช้จ่ายในกระเป๋าของคุณสิ่งที่ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณจ่ายให้หลังจากที่คุณได้มาถึงและจำนวนเงินที่เกินขีด จำกัด ของกระเป๋า

วิธี Out-of-Pocket สูงสุด มักจะ โรงงาน

ลองมาดูตัวอย่าง: คุณมีค่าหักลดหย่อน $ 1,000, การประกันเหรียญ 20 เปอร์เซ็นต์, และ จำกัด วงเงินนอกกระเป๋า 5,000 ดอลลาร์ต่อปี

คุณทำลายข้อเท้าของคุณ คุณต้องทำการผ่าตัดในคืนนั้น เว็บไซต์ผ่าตัดของคุณติดเชื้อ คุณเข้าโรงพยาบาลเป็นเวลาสองสัปดาห์มีการผ่าตัดสองครั้งและรับยาปฏิชีวนะ IV ที่บ้านผ่านการดูแลสุขภาพที่บ้านอีกสามสัปดาห์

นี่คือวิธีการเรียกเก็บเงินของคุณ ไม่มี สูงสุดออกจากกระเป๋าเมื่อเทียบกับ กับ สูงสุด $ 5,000 นอกกระเป๋า:

• ค่าห้องฉุกเฉินของคุณคือ $ 4,000
  • โดยไม่ จำกัด จำนวนเงินในกระเป๋าคุณจ่ายเงิน $ 1,000 นำไปหักลดหย่อนและ $ 600 ในเหรียญประกัน
  • ด้วยข้อ จำกัด ของกระเป๋าคุณจ่าย $ 1,000 หักลดหย่อนเท่ากันและ $ 600 ใน coinsurance
• ค่ารักษาพยาบาลของคุณคือ $ 40,000
  • คุณจะจ่าย $ 8,000 เหรียญประกัน (20 เปอร์เซ็นต์) โดยไม่ จำกัด จำนวนกระเป๋า
  • ด้วยข้อ จำกัด ของกระเป๋าคุณจ่ายเพียง $ 3,400 คุณใช้เงินถึงขีดสูงสุดแล้วและคุณหยุดจ่ายเงิน (ยอดรวม $ 5,000 มาจากการหักลดหย่อน $ 1,000 ของคุณ, $ 600 เหรียญประกันสำหรับการเยี่ยมชม ER และ $ 3,400 เหรียญประกันสำหรับค่าโรงพยาบาล)
• ค่าดูแลสุขภาพที่บ้านของคุณคือ $ 3,000
  • โดยไม่ จำกัด จำนวนกระเป๋าคุณจ่าย $ 600 เหรียญประกัน
  • ด้วยข้อ จำกัด ของกระเป๋าคุณไม่ต้องจ่ายอะไรเลย บริษัท ประกันสุขภาพของคุณจ่ายค่าใช้จ่ายทั้งหมดในการดูแลสุขภาพที่บ้านของคุณเพราะคุณมีค่าใช้จ่ายสูงสุดแล้ว
• ต้นทุนรวมของข้อเท้าหักของคุณคือ $ 47,000
  • คุณจะต้องจ่าย $ 10,200 บริษัท ประกันของคุณจ่าย $ 36,800
  • ด้วยข้อ จำกัด ของกระเป๋าคุณจ่าย $ 5,000 ผู้รับประกันของคุณจ่าย $ 42,000
• คุณต้องการบริการดูแลสุขภาพเพิ่มเติมในปีนี้
  • โดยไม่ จำกัด จำนวนเงินในกระเป๋าคุณต้องจ่ายค่าประกัน 20 เปอร์เซนต์
  • ด้วยขีด จำกัด ของกระเป๋าคุณไม่ต้องจ่ายอะไรเลย

กฎที่ไม่ได้อยู่ในกระเป๋าแตกต่างกันมากก่อนปี 2014

วงเงินนอกกระเป๋าของคุณ $ 5,000 ช่วยให้คุณประหยัดเงินเป็นจำนวนมาก แต่จะทำให้ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณเสียค่าใช้จ่ายเท่าที่คุณประหยัดได้ ก่อนที่พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงจะเริ่มควบคุมวงเงินที่ไม่ได้อยู่ในกระเป๋าผู้ให้บริการด้านสุขภาพบางรายใช้กลยุทธ์ที่แตกต่างกันเพื่อรักษาต้นทุน (และเบี้ยประกัน) ให้ต่ำที่สุดเท่าที่จะทำได้ การปรับค่าใช้จ่ายเหล่านี้ทำให้ค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพของคุณสูงขึ้นคุณจ่ายมากขึ้นและจ่ายน้อยลง ผู้ประกันตนใช้เทคนิคพื้นฐานสามประการในการทำสิ่งนี้ไม่มีใครได้รับอนุญาตอีกต่อไปขอบคุณ ACA:

1. 1. นำไปหักลดหย่อน
   2. copayments
   3. เหรียญประกันสำหรับยาเสพติด
   4. Coinsurance สำหรับการทดสอบ
   5. Coinsurance สำหรับการดูแลนอกเครือข่าย
2. เทคนิคแรกทำให้มันยากสำหรับคุณที่จะไปถึงขีด จำกัด โดยไม่ให้เครดิตค่าใช้จ่ายทั้งหมดของคุณไปสู่ค่าสูงสุดในการออกจากกระเป๋า ผู้ประกันตนอาจตัดสินใจที่จะไม่ให้เครดิตหนึ่งหรือมากกว่านี้ไปยังขีด จำกัด: สมมติว่ากฎของแผนสุขภาพของคุณไม่ได้ให้เครดิตกับการหักลดหย่อนสูงสุดของคุณ หากคุณหักได้ 1,000 ดอลลาร์และสูงสุด 5,000 ดอลลาร์นอกกระเป๋าคุณจะต้องจ่าย $ 6,000 ก่อนผู้รับประกันภัยของคุณจะเริ่มเก็บค่าใช้จ่าย 100% การศึกษาเมื่อปี 2556 โดย HealthPocket พบว่าร้อยละ 38 ของแผนสุขภาพที่ซื้อเป็นการส่วนตัวไม่ได้ให้เครดิตกับการหักลดหย่อนสูงสุด
3. ในเทคนิคที่สองผู้ประกันตนไม่จ่ายเงิน 100% ของค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพของคุณหลังจากที่คุณใช้จ่ายถึงขีด จำกัด ที่กำหนด
   1. ตัวอย่างเช่นแผนสุขภาพอาจกำหนดให้คุณจ่ายโคเปย์ต่อไปทุกครั้งที่พบแพทย์แม้ว่าคุณจะได้รับเงินสูงสุดแล้ว ในกรณีนี้การเข้าถึงจำนวนเงินสูงสุดจะป้องกันคุณจากการจ่ายเหรียญประกันในช่วงเวลาที่เหลือของปี แต่ไม่ใช่จากการชำระเงิน copays
   2. เรียนรู้ความแตกต่างระหว่าง copays และ coinsurance
   3. แผนสุขภาพบางอย่างไม่รวมการประกันยาที่ต้องจ่ายตามใบสั่งแพทย์จากจำนวนสูงสุดนอกกระเป๋า ในกรณีนี้คุณจะต้องจ่ายส่วนแบ่งค่าใช้จ่ายตามใบสั่งแพทย์ต่อไปแม้หลังจากที่คุณได้ใช้จ่ายถึงขีด จำกัด แล้ว หากคุณมีเหรียญประกัน 30 เปอร์เซ็นต์สำหรับยาเสพติดและคุณมียาชีวภาพราคาสูงที่มีราคา 30,000 เหรียญต่อปีคุณจะจ่าย $ 9,000 สำหรับยานั้นแม้ว่าคุณจะมีเงินสูงสุด 5,000 เหรียญ
4. เทคนิคที่สามสร้างแยกสูงสุดออกจากกระเป๋าสำหรับส่วนต่าง ๆ ของการประกันสุขภาพของคุณ ตัวอย่างที่พบบ่อยที่สุดมีค่าสูงสุดในการจ่ายยาตามใบสั่งแพทย์และค่าสูงสุดที่แยกออกจากค่าพกพาสำหรับทุกอย่างอื่น
   1. หลังจากที่คุณใช้เงินถึงขีด จำกัด ที่กำหนดไว้สำหรับ ยาเสพติด บริษัท ประกันครอบคลุมค่าใช้จ่ายตามใบสั่งยาของคุณ 100% แต่คุณยังคงจ่ายค่าใช้จ่ายที่ไม่ใช่ยาต่อไป หลังจากที่คุณใช้งานถึงขีดสูงสุดแล้ว สำหรับความคุ้มครองอื่น ๆ ทั้งหมด ผู้ประกันตนจ่ายเงิน 100% ของค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพที่ไม่ใช่ยาเสพติดของคุณ แต่คุณยังคงจ่ายค่าใช้จ่ายส่วนแบ่งค่าใช้จ่ายในการใช้ยาเว้นแต่คุณจะได้รับยาเกินขนาดสูงสุด
   2. บริษัท ประกันสุขภาพไม่ครอบคลุม 100 เปอร์เซ็นต์ของการดูแลสุขภาพของคุณจนกว่าจะถึง ทั้งสอง ข้อ จำกัด ออกจากกระเป๋า หากแต่ละขีด จำกัด คือ $ 5,000 คุณจะจ่าย $ 10,000 ก่อนแผนสุขภาพเริ่มจ่าย 100 เปอร์เซ็นต์

พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง & สูงสุดออกจากกระเป๋า

ไม่เพียง แต่เทคนิคการลดความเสี่ยงเหล่านี้ทำให้ผู้บริโภคเกิดความสับสน แต่ยังทำให้ผู้คนรู้สึกเหมือนถูกปฏิบัติอย่างไม่เป็นธรรม ท้ายที่สุดถ้าคุณมีเงินนอกกระเป๋าสูงสุด 5,000 เหรียญแล้วทำไมคุณต้องจ่ายเงิน 9,000 เหรียญสหรัฐสำหรับยาที่ต้องจ่ายตามแผนสุขภาพของคุณ ฝ่ายนิติบัญญัติตอบสนองต่อความคับข้องใจของผู้บริโภคด้วยการควบคุมการประกันสุขภาพ จำกัด

พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงทำให้ค่าสูงสุดออกจากกระเป๋ามีความซับซ้อนน้อยลง มันกำหนดขีด จำกัด จำนวนสูงสุดออกจากกระเป๋าได้ในแต่ละปี มันต้องการให้ deductibles, copays และ coinsurance ทั้งหมดได้รับเครดิตไปยังขีด จำกัด out-of-pocket ข้อกำหนดนี้กำจัดเทคนิคการลดความเสี่ยงของผู้ประกันสุขภาพหมายเลขหนึ่ง

ACA ต้องการแผนสุขภาพจ่ายค่าใช้จ่ายร้อยละ 100 สำหรับการดูแลที่ครอบคลุมจากผู้ให้บริการในเครือข่ายในช่วงที่เหลือของปีเมื่อถึงขีด จำกัด การจ่ายเงินนอกกระเป๋า ข้อกำหนดนี้จะกำจัดหมายเลขเทคนิคที่สอง

ในปี 2560 แผนสุขภาพที่ไม่ใช่ปู่ไม่สามารถมีค่าสูงสุดเกินกว่า $ 7,150 สำหรับบุคคลเดียวหรือ $ 14,300 สำหรับครอบครัว (และขีด จำกัด out-of-pocket ส่วนบุคคลจะต้องฝังอยู่ในแผนสุขภาพของครอบครัวดังนั้นโสด สมาชิกของครอบครัวไม่สามารถจ่ายเงินมากกว่า $ 7,150)

ในปี 2018 ข้อ จำกัด เหล่านี้จะเพิ่มเป็น $ 7,350 สำหรับบุคคลและ $ 14,700 สำหรับครอบครัว ในกรณีที่เป็นไปตามแผนสุขภาพจะมีขีด จำกัด ที่ไม่ได้อยู่ในกระเป๋าต่ำกว่าจำนวนเงินเหล่านี้ (และหลายคนจะ) แต่ไม่สูงกว่าพวกเขา

ACA ยังได้สร้างเงินอุดหนุนการประกันสุขภาพที่ลดจำนวนสูงสุดของค่าใช้จ่ายออกนอกกระเป๋าสำหรับคนที่มีคุณสมบัติปานกลางและจะยังคงมีผลบังคับใช้ในปี 2561

เงินอุดหนุนและการคุ้มครองผู้บริโภคส่วนใหญ่ของ ACA เริ่มต้นเมื่อวันที่ 1 มกราคม 2014 อย่างไรก็ตามแผนสุขภาพของกลุ่มใหญ่บางกลุ่มไม่ต้องปฏิบัติตามจนกว่าแผนปีจะเริ่มต้นในหรือหลังวันที่ 1 มกราคม 2558 (ถ้าพวกเขาดูแลการแพทย์และใบสั่งยาแยกต่างหาก พวกเขาได้รับอนุญาตให้แยกวงเงินออกจากกระเป๋าในปี 2014) และแผนของคุณปู่ไม่ต้องปฏิบัติตามกฎทั้งหมดของ ACA เพื่อให้พวกเขาสามารถใช้กฎเดิมของพวกเขาต่อไปเกี่ยวกับค่าสูงสุดของค่าใช้จ่ายที่ไม่ได้อยู่ในกระเป๋า ในรัฐที่ยังคงอนุญาตให้พวกเขามีอยู่แผนของคุณยายยังสามารถใช้งานสูงสุดก่อนออกจากกระเป๋าของพวกเขา ACA แต่แผนยายจะต้องยุติในตอนท้ายของ 2018

ฉันจะป้องกันตัวเองได้อย่างไร

อย่ากล่อมให้สงบใจเพราะการคุ้มครองผู้บริโภคอยู่ในสถานที่ ยังคงมีค่าใช้จ่ายบางส่วนที่คุณจะต้องรับผิดชอบในการชำระเงินหลังจากการประชุมเกินจำนวนสูงสุดที่กำหนด เหล่านี้รวมถึง:

• สิ่งที่แผนสุขภาพของคุณตัดสินใจไม่จำเป็นทางการแพทย์
• สัดส่วนที่ถูกเรียกเก็บเงินและการแบ่งปันต้นทุนสำหรับการดูแลสุขภาพนอกเครือข่าย
• สิ่งที่ไม่ครอบคลุมในแผนสุขภาพของคุณเช่นการทำศัลยกรรมความงาม
• การแบ่งปันต้นทุนสำหรับสิ่งที่ไม่ถือว่าเป็นประโยชน์ต่อสุขภาพที่สำคัญ ผลประโยชน์ที่ไม่จำเป็นเหล่านี้เป็นประโยชน์พิเศษต่อแผนสุขภาพของคุณไม่จำเป็นต้องให้ แต่เลือก
• เบี้ยประกันสุขภาพของคุณ

แผนประกันสุขภาพแต่ละแห่งมีสรุปผลประโยชน์และความคุ้มครองหรือคำอธิบายแผนสรุปซึ่งมีรายละเอียดว่าขีด จำกัด ของเงินในกระเป๋าอยู่ที่เท่าไหร่สิ่งที่ทำและไม่ได้รับเครดิต จดบันทึกสิ่งนี้เมื่อคุณเปรียบเทียบแผนระหว่างการลงทะเบียนที่เปิดอยู่หรือเมื่อคุณซื้อประกันสุขภาพ นอกจากนี้คุณยังสามารถเรียกแผนสุขภาพของคุณและถาม

ไม่มีอะไรผิดจรรยาบรรณเกี่ยวกับ บริษัท ประกันสุขภาพที่พยายามจำกัดความเสี่ยงตราบเท่าที่พวกเขาปฏิบัติตามกฎหมายและให้คำอธิบายที่ชัดเจนเกี่ยวกับข้อกำหนดของนโยบาย ภาระนั้นอยู่ใน คุณ เพื่อให้แน่ใจว่าคุณเข้าใจกฎของแผนสุขภาพของคุณ คุณต้องเข้าใจว่าคุณสามารถทำอะไรได้บ้างในแต่ละปีเพื่อให้คุณสามารถกำหนดงบประมาณได้อย่างเหมาะสมและจัดทำแผนฉุกเฉินสำหรับสถานการณ์ที่เลวร้ายที่สุด

AHCA จะเปลี่ยนแปลงกฎอย่างไร

พระราชบัญญัติการดูแลสุขภาพของอเมริกา (AHCA) ได้ผ่านสภาในต้นเดือนพฤษภาคมวุฒิสภากำลังเขียนเวอร์ชันของตัวเอง แต่พวกเขาไม่ได้มีการพิจารณาหรือการอภิปรายสาธารณะดังนั้นเราจึงไม่ทราบว่าพวกเขากำลังวางแผนที่จะเก็บเวอร์ชันเฮาส์ไว้มากน้อยแค่ไหน

แต่การเรียกเก็บเงินในเวอร์ชันเฮาส์ยังคงรักษาขีด จำกัด เอาไว้ในกระเป๋าของ ACA อย่างไรก็ตามมันยังอนุญาตให้รัฐแสวงหาการผ่อนผันซึ่งพวกเขาสามารถกำหนดสิ่งที่ถือว่าเป็นประโยชน์ต่อสุขภาพที่จำเป็น และข้อ จำกัด ออกจากกระเป๋าของ ACA นำไปใช้กับประโยชน์ต่อสุขภาพที่จำเป็นเท่านั้น ดังนั้นหากรัฐอนุญาตให้ตัวอย่างเช่น บริษัท ประกันสุขภาพเสนอแผนการตลาดรายบุคคลที่ไม่ครอบคลุมถึงการคลอดบุตร (โดยการกำหนดประโยชน์ด้านสุขภาพที่สำคัญและไม่รวมการดูแลการคลอดบุตรในรายการ) ค่าใช้จ่ายของการดูแลแม่จะเต็ม ของกระเป๋าสำหรับผู้ปกครองใหม่และจะไม่นับรวมสูงสุดของแผนประกันของพวกเขา

วุฒิสภาอาจหรือไม่อาจเก็บรักษาบทบัญญัติที่อนุญาตให้รัฐที่จะกำหนดผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็น แต่ถ้าพวกเขาทำมันจะลดลงความคุ้มครองที่กำหนดโดยฝาครอบของ ACA กับค่าใช้จ่ายออกจากกระเป๋าสูงสุด