Stents vs Bypass Surgery: อะไรที่ดีกว่า?

ทุกคนที่เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ (CAD) จำเป็นต้องมีการรักษาทางการแพทย์ที่ก้าวร้าวและการปรับเปลี่ยนปัจจัยเสี่ยงทั้งเพื่อลดความเสี่ยงจากอาการหัวใจวายและเพื่อควบคุมอาการของโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ (ถ้ามี)

บางครั้งการรักษาด้วยทางการแพทย์เพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอและจำเป็นต้องมีการบำบัดด้วยการทำ revascularization Revascularization หมายความว่าบริเวณที่มีสิ่งกีดขวางอย่างมีนัยสำคัญในหลอดเลือดหัวใจตีบทั้งที่ angioplasty และ stent หรือด้วยการผ่าตัดบายพาส (หรือที่เรียกว่าการรับสินบนหลอดเลือดหัวใจตีบหรือ CABG)

ดังนั้นในบุคคลใดก็ตามที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรค CAD แพทย์และผู้ป่วยควรพิจารณาคำถามสองข้อ ประการแรกคือการรักษาทางการแพทย์เพียงอย่างเดียวหรือควรทำ revascularization? ประการที่สองถ้าแนะนำให้ทำ revascularization ควรใช้กับ stenting หรือกับ CABG หรือไม่?

แนะนำให้ใช้ Revascularization เมื่อไหร่?

ในคนส่วนใหญ่ที่มี CAD, การรักษาด้วยทางการแพทย์และการเปลี่ยนแปลงวิถีชีวิตที่เหมาะสมเพื่อปรับปรุงความเสี่ยงต่อโรคหัวใจควรเป็นทางเลือกที่เหมาะสม โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ที่มีอาการแน่นหน้าอก (angina ที่สามารถคาดการณ์ได้ในช่วงเริ่มต้นและเกิดขึ้นเฉพาะภายใต้สถานการณ์เฉพาะเช่นการออกกำลังกาย) การรักษาด้วยทางการแพทย์มีประสิทธิผลเท่ากับ revascularization ในการป้องกันการโจมตีหัวใจและลดความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตด้วยโรคหัวใจและหลอดเลือด ดังนั้นการรักษาด้วยยาในกรณีดังกล่าวมักจะเป็นทางเลือกในการรักษา

อย่างไรก็ตามการรักษาด้วย revascularization มักเป็นตัวเลือกที่ดีกว่าในบางสถานการณ์ ซึ่งรวมถึง:

• ผู้ที่มีอาการหัวใจวายชนิดหนึ่งที่เรียกว่า STEM Segment elevation myocardial infarction (STEMI)
• ผู้ที่มีอาการเจ็บหน้าอกไม่เสถียรหรือมีกล้ามเนื้อหัวใจตายที่ไม่ใช่ ST-segment (NSTEMI) ผู้ที่ไม่มั่นคงอย่างรวดเร็วด้วยการรักษาทางการแพทย์ที่ก้าวร้าว
• ผู้ที่มีอาการแน่นหน้าแน่นที่ไม่สามารถควบคุมได้แม้จะมีการรักษาด้วยยาสูงสุดหรือไม่สามารถทนต่อการรักษาทางการแพทย์ที่จำเป็นในการควบคุมโรคได้
• คนที่มีลักษณะทางกายวิภาคของ CAD ทำให้พวกเขาอยู่ในกลุ่มที่ revascularization มีแนวโน้มมากกว่าการรักษาด้วยยาเพื่อปรับปรุงการอยู่รอด ซึ่งรวมถึงคนที่มีการอุดตันที่สำคัญในหลอดเลือดหัวใจตีบด้านซ้ายและผู้ที่มีการอุดตันอย่างมีนัยสำคัญในหลอดเลือดหัวใจตีบทั้งสามตัวที่สำคัญ ได้แก่ ด้านขวาซ้ายไปทางซ้ายของหลอดเลือดแดงบริเวณด้านล่างและด้านซ้าย อ่านข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับกายวิภาคศาสตร์หลอดเลือดหัวใจ

เมื่อต้องการ stents มากกว่า CABG

เมื่อตัดสินใจว่าจำเป็นต้องมีการปรับหลอดเลือดใหม่การตัดสินใจครั้งต่อไปคือการใช้ angioplasty และ stenting หรือ CABG

Stenting เป็นที่นิยมมากกว่า CABG ในผู้ป่วยที่มี STEMI เนื่องจากเป็นวิธีที่เร็วกว่าในการเปิดหลอดเลือดหัวใจตีบ มักเป็นที่ต้องการของคนไข้ที่เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบชนิดเฉียบพลัน (ACS เช่น NSTEMI หรือ angina unstable) เมื่อการเปิดหลอดเลือดหัวใจตีบอย่างรวดเร็วถือว่าเป็นสิ่งที่จำเป็น

ในคนที่เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่มีเสถียรภาพที่ไม่ได้รับการรักษาทางการแพทย์มักใช้ stenting สำหรับผู้ที่มี CAD เกี่ยวกับหลอดเลือดหัวใจตีบเดียว

ในผู้ที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่มีความมั่นคงที่ต้องการการปรับหลอดเลือดและมีหลอดเลือดสองหลอด CAD แนะนำให้ใช้ stenting เว้นเสียแต่ว่าพวกเขามีโรคเบาหวานหรือหลอดเลือดแดงของหลอดเลือดแดงจะถือว่าซับซ้อน

เมื่อ CABG ต้องการ Stents หรือไม่?

CABG เชื่อว่าจะให้ผลในระยะยาวที่ดีขึ้นในผู้ที่มี CAD 3 หลอด

นอกจากนี้ CABG ยังให้ผลลัพธ์ที่ดีกว่า stent ในคนส่วนใหญ่ที่เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบด้านซ้าย อย่างไรก็ตามในผู้ที่มี ACS เนื่องจากการอุดตันในหลอดเลือดแดงหลักที่เหลือ stenting อาจเป็นทางเลือกที่ปลอดภัยกว่าเนื่องจากสามารถทำได้มากขึ้นอย่างรวดเร็ว

CABG เป็นตัวเลือกที่ดีกว่า stenting ในคนที่มี 2 CAD CAD ที่ยังมีโรคเบาหวาน

ในที่สุดคนทั่วไปที่มี revascularized กับ CABG ไม่จำเป็นต้องทำ revascularization ซ้ำกว่าผู้ที่ได้รับ stents ด้วยเหตุนี้ CABG ควรได้รับการกล่าวถึงอย่างน้อยที่สุดในฐานะตัวเลือกที่มีเกือบทุกคนที่ต้องการการปรับหลอดเลือด

การทดลอง SYNTAX

ถ้าเราจะสรุปสถานการณ์ที่ CABG เป็นที่ต้องการมากกว่า stenting เราจะบอกว่าผลลัพธ์ที่ได้จะดีกว่ากับ CABG ในคนที่มี "CAD ซับซ้อน" "Complex" CAD ประกอบด้วยคนที่เป็นโรค 3 หลอด CAD หลักที่เหลืออยู่คนไข้ 2 โรคและเกือบทุกคนที่มีโรคเบาหวานที่มี CAD

การทดลอง SYNTAX ซึ่งตีพิมพ์ในปีพ. ศ. 2552 เป็นการทดลองทางคลินิกแบบสุ่มตัวอย่างที่ชัดเจนที่สุดในการเปรียบเทียบ stents กับ CABG ในผู้ป่วยโรค CAD ที่ซับซ้อน การศึกษานี้แสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยที่รักษาด้วย CABG มีเหตุการณ์สิ้นสุดลงอย่างมีนัยสำคัญ (ประกอบด้วยการเสียชีวิตโรคหลอดเลือดสมองหัวใจวายและความจำเป็นในการทำ revascularization ซ้ำ) มากกว่าผู้ป่วยที่ได้รับ stents (12.4% vs 17.8% หลังจาก 12 เดือน) ผลการค้นหาที่คล้ายคลึงกันได้รับการรายงานในการทดลองที่ดีที่สุดในปี 2015

ดังนั้นการทดลองทางคลินิกแบบสุ่มสองครั้งที่สำคัญเมื่อเปรียบเทียบ stents กับ CABG ในผู้ป่วยที่มี CAD ซับซ้อนทั้งสองจึงออกมาสนับสนุน CABG

อย่างไรก็ตามผู้เชี่ยวชาญด้านโรคหัวใจระบุว่าในการทดลอง SYNTAX ในขณะที่ภาวะ endogen ของคอมโพสิตแย่ลงด้วย stents ความเสี่ยงในระยะสั้นของโรคหลอดเลือดสมองจะเพิ่มขึ้นหลังจาก CABG (0.6% สำหรับ stents เทียบกับ CABG 2.2%) หลังจาก 12 เดือน นี่เป็นประเด็นที่ถูกต้องแม้ว่าความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองจะเท่ากันทั้งสองกลุ่มในสามปีหลังจากนั้น

นักวิจัยที่ดำเนินการทดลอง SYNTAX ได้พัฒนาสิ่งที่พวกเขาเรียกว่า "คะแนน SYNTAX" ซึ่งโดยพื้นฐานจะให้คะแนนลักษณะของ CAD ของผู้ป่วยในแง่ของความซับซ้อนของมัน ผู้ป่วยที่มีคะแนน SYNTAX ต่ำจะทำดีกว่า stent มากกว่าผู้ที่มีคะแนน SYNTAX สูงกว่า อย่างไรก็ตามในขณะที่หลายโรคหัวใจใช้คะแนน SYNTAX เพื่อช่วยในการตัดสินใจว่าคนที่มี CAD ซับซ้อนควรมี stenting หรือ CABG ระบบการให้คะแนนนี้เองไม่ได้รับการทดสอบในการทดลองทางคลินิก

บรรทัดด้านล่าง

บรรทัดล่างคือสำหรับคนส่วนใหญ่ที่ต้องการ revascularization หลอดเลือดหัวใจและผู้ที่มีโรคหลอดเลือดแดง CAD สามอย่างรุนแรงหรือการอุดตันที่สำคัญในหลอดเลือดแดงหัวใจซ้ายของพวกเขา CABG มักจะควรพิจารณาโหมดหลักของการรักษา

Stenting เป็นที่นิยมโดยทั่วไปในคนที่มี ACS ในคนที่มี CAD เดี่ยวหลอดเลือดและในคนจำนวนมากที่มี 2 CAD CAD ที่ไม่ได้เป็นโรคเบาหวาน

การใช้ stents แทน CABG สำหรับ CAD แบบซับซ้อนควรจะสงวนไว้สำหรับผู้ที่เข้าใจถึงความเสี่ยงและผลประโยชน์ทั้งหมดแล้วยังคงเลือกใช้วิธีการที่ไม่รุกราน