ทุกสิ่งที่คุณต้องการรู้เกี่ยวกับ Hepatorenal Syndrome

ภาพรวม

อวัยวะของมนุษย์ไม่ได้ทำหน้าที่แยกออกจากกัน พวกเขาสื่อสารกัน พวกเขาขึ้นอยู่กับแต่ละอื่น ๆ การทำความเข้าใจการทำงานของอวัยวะจำเป็นต้องเข้าใจบทบาทของอวัยวะอื่นเช่นกัน ร่างกายมนุษย์เป็นเหมือนวงออร์เคสตราที่ซับซ้อนจริงๆ หากคุณเพียงแค่ฟังนักดนตรีรายบุคคลคุณอาจไม่ชอบซิมโฟนี เมื่อเราเข้าใจแนวคิดที่สำคัญนี้แล้วมันจะง่ายขึ้นที่จะเข้าใจว่าปัญหาของการทำงานของอวัยวะหนึ่งอาจส่งผลเสียต่อกันได้

ความหมายของ Hepatorenal Syndrome (HRS)

ตามคำแนะนำแล้วคำว่า "hepato" เกี่ยวข้องกับตับในขณะที่ "ไต" หมายถึงไต ดังนั้นอาการของโรคตับจึงบ่งบอกถึงภาวะที่โรคตับนำไปสู่โรคไตหรือในกรณีที่รุนแรงทำให้ไตวายสมบูรณ์

แต่ทำไมเราต้องรู้เกี่ยวกับโรคตับ? โรคตับเป็นโรคที่พบได้บ่อย (คิดว่าตับอักเสบบีหรือซีแอลกอฮอล์ ฯลฯ) และในเอกภพของโรคตับโรคตับนั้นไม่ได้ผิดปกติ ถ้าตามสถิติหนึ่งพบว่าร้อยละ 40 ของผู้ป่วยโรคตับแข็ง (มีแผลเป็น, ตับหด) และน้ำในช่องท้อง (การสะสมของของเหลวในช่องท้องซึ่งเกิดขึ้นในโรคตับขั้นสูง) จะพัฒนากลุ่มอาการของโรคตับระยะเวลา 5 ปี

ปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยที่เริ่มต้นในโรคตับมักจะเป็นโรคตับบางชนิด สิ่งนี้อาจเป็นทุกอย่างตั้งแต่ไวรัสตับอักเสบ (จากไวรัสเช่นไวรัสตับอักเสบบีหรือซียาเสพติดโรคแพ้ภูมิตัวเองเป็นต้น) เนื้องอกในตับมะเร็งตับแข็งหรือแม้แต่รูปแบบที่น่ากลัวที่สุดของโรคตับที่เกี่ยวข้องกับการทำงานของตับอย่างรวดเร็ว เรียกว่าตับวายวายเฉียบพลัน เงื่อนไขเหล่านี้ทั้งหมดสามารถทำให้เกิดโรคไตและไตวายที่ระดับความรุนแรงต่างกันในผู้ป่วยตับ

อย่างไรก็ตามมีปัจจัยเสี่ยงบางอย่างที่ระบุชัดเจนและเฉพาะเจาะจงซึ่งเพิ่มโอกาสของคนที่เป็นโรคไตวายเนื่องจากโรคตับ

• การติดเชื้อของช่องท้อง (ซึ่งบางครั้งสามารถเกิดขึ้นได้ในคนที่เป็นโรคตับแข็ง) เรียกว่าเยื่อบุช่องท้องอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียที่เกิดขึ้นเอง (SBP)
• เลือดออกในลำไส้ซึ่งเป็นเรื่องธรรมดาในผู้ป่วยโรคตับแข็งจากหลอดเลือดที่โป่งเข้าหลอดอาหารเช่น (varices หลอดอาหาร)

ยาเม็ดน้ำ (ยาขับปัสสาวะเช่น furosemide หรือ spironolactone) ที่ให้แก่ผู้ป่วยที่เป็นโรคตับแข็งและของเหลวมากเกินไปจะไม่ทำให้เกิดกลุ่มอาการของโรคตับ (แม้ว่าพวกเขาจะสามารถทำร้ายไตในทางอื่น)

ความก้าวหน้าของโรค

กลไกที่โรคตับสร้างปัญหาเกี่ยวกับการทำงานของไตนั้นมีความเกี่ยวข้องกับ "การเบี่ยงเบน" ของปริมาณเลือดที่อยู่ห่างจากไตและเข้าไปในอวัยวะส่วนที่เหลือของช่องท้อง (ที่เรียกว่า " การไหลเวียนของ Splanchnic ').

ปัจจัยหนึ่งที่กำหนดปริมาณเลือดไปยังอวัยวะใด ๆ ก็คือความต้านทานที่พบโดยเลือดที่ไหลไปยังอวัยวะนั้น ดังนั้นตามกฎของฟิสิกส์ ยิ่งหลอดเลือดมีความต้านทานมากเท่าใดก็จะยิ่งมีความต้านทานสูงขึ้นต่อการไหลเวียนของเลือด.

ยกตัวอย่างเช่นลองจินตนาการว่าคุณกำลังพยายามสูบฉีดน้ำผ่านท่อสวนสองแห่งโดยใช้แรงดันเท่ากัน (ซึ่งเกิดขึ้นในร่างกายมนุษย์ด้วยหัวใจ) หากทั้งสองท่อมีลูเมนซึ่งมีขนาด / ลำกล้องเท่ากันก็จะคาดว่าน้ำจะไหลผ่านได้ในปริมาณที่เท่ากัน ทีนี้จะเกิดอะไรขึ้นถ้าหนึ่งในท่อเหล่านั้นมีความหมายกว้างกว่า น้ำจะไหลผ่านท่อที่กว้างกว่าโดยเฉพาะอย่างยิ่งเนื่องจากมีความต้านทานน้อยกว่าที่น้ำจะพบ

ในกรณีของโรคตับ, การขยาย (การขยาย) ของหลอดเลือดบางชนิดในการไหลเวียนของ Splanchnic ในช่องท้อง การโอน เลือดอยู่ห่างจากไต (ซึ่งเส้นเลือดตีบตัน) แม้ว่าสิ่งนี้ไม่จำเป็นต้องดำเนินการในขั้นตอนเชิงเส้นที่แตกต่างกัน แต่เพื่อความเข้าใจนี่คือวิธีที่เราสามารถทำสิ่งนี้ออกมา:

1. ขั้นตอนที่ 1 - ทริกเกอร์เริ่มต้นเป็นสิ่งที่เรียกว่า ความดันโลหิตสูงพอร์ทัล (เพิ่มความดันโลหิตในเส้นเลือดบางเส้นที่ระบายเลือดออกจากกระเพาะอาหารม้ามตับอ่อนลำไส้) ซึ่งเป็นเรื่องธรรมดาในผู้ป่วยโรคตับขั้นสูง สิ่งนี้จะเปลี่ยนแปลงการไหลเวียนของเลือดในการไหลเวียนของอวัยวะในช่องท้องโดยการขยายหลอดเลือด splanchnic เนื่องจากการผลิตสารเคมีที่เรียกว่า "ไนตริกออกไซด์" สิ่งนี้ผลิตโดยเส้นเลือดและเป็นสารเคมีชนิดเดียวกับที่นักวิทยาศาสตร์ใช้ในการสร้างยาเช่นไวอากร้า
2. ขั้นตอนที่ 2 - ในขณะที่หลอดเลือดข้างต้นกำลังขยายตัว (และด้วยเหตุนี้โดยเฉพาะอย่างยิ่งได้รับเลือดไหลผ่านพวกเขามากขึ้น) มีเส้นเลือดในไตที่เริ่มหดตัว (ซึ่งช่วยลดปริมาณเลือดของพวกเขา) กลไกรายละเอียดสำหรับสิ่งนี้อยู่นอกเหนือขอบเขตของบทความนี้ แต่เชื่อว่าเกี่ยวข้องกับการเปิดใช้งานระบบ renin-angiotensin

การปรับเปลี่ยนการไหลเวียนของเลือดเหล่านี้จะทำให้การทำงานของไตลดลงอย่างรวดเร็ว

การวินิจฉัยโรค

การวินิจฉัยโรคตับนั้นไม่ได้เป็นการตรวจเลือดที่ตรงไปตรงมา มันมักจะเรียกแพทย์ การวินิจฉัยของการยกเว้น. กล่าวอีกนัยหนึ่งเรามักจะมองไปที่การนำเสนอทางคลินิกของผู้ป่วยโรคตับที่มีไตวายที่ไม่สามารถอธิบายได้ ข้อกำหนดเบื้องต้นสำหรับการวินิจฉัยว่าแพทย์จะต้องยกเว้นว่าไตวายไม่ได้เป็นผลมาจากสาเหตุอื่น ๆ (การคายน้ำผลของยาที่อาจทำร้ายไตเช่นยาแก้ปวด NSAID, ภูมิคุ้มกันของไวรัสตับอักเสบ B หรือ C, ภูมิต้านทานผิดปกติ โรคการอุดตัน ฯลฯ) เมื่อเงื่อนไขดังกล่าวได้รับการพบเราเริ่มต้นด้วยการตรวจสอบการทำงานของไตลดลงโดยดูที่ลักษณะทางคลินิกและการทดสอบบางอย่าง:

• ระดับ creatinine ในเลือดที่เพิ่มขึ้น, เกี่ยวข้องกับการลดอัตราการกรองไต (GFR)
• ปล่อยปัสสาวะออกมา
• มีโซเดียมต่ำในปัสสาวะ
• ไตอัลตราซาวด์ซึ่งไม่จำเป็นต้องแสดงอะไร แต่สามารถแยกสาเหตุอื่น ๆ ของไตวายในผู้ป่วยที่สันนิษฐานว่ามีกลุ่มอาการของโรคตับ
• ตรวจเลือดหรือโปรตีนในปัสสาวะ ระดับที่ไม่มีอยู่ / น้อยที่สุดจะสนับสนุนการวินิจฉัยโรคตับ
• การตอบสนองต่อการบำบัดยังใช้เป็น "การทดสอบตัวแทน" ย้อนหลังเพื่อการวินิจฉัยกล่าวอีกนัยหนึ่งถ้าการทำงานของไตดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัดหลังจาก "ไฮเดรชั่น" (ซึ่งอาจเกี่ยวข้องกับการให้ของเหลวทางหลอดเลือดดำของผู้ป่วยหรือการแช่โปรตีนของอัลบูมิน) ก็มีโอกาสน้อยที่จะเป็นโรคตับ ในความเป็นจริงความต้านทานต่อการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมเหล่านี้มักจะจุดประกายความสงสัยเกี่ยวกับโรคตับ

ฉันต้องการย้ำว่าแม้การวินิจฉัยโรคไตวายอาจไม่ตรงไปตรงมาในผู้ป่วยที่เป็นโรคตับขั้นสูงหรือโรคตับแข็ง นี่เป็นเพราะการทดสอบที่พบบ่อยที่สุดที่เราขึ้นอยู่กับการประเมินการทำงานของไตระดับ creatinine ในเลือดอาจไม่ยกระดับมากเกินไปในผู้ป่วยโรคตับแข็งในตอนแรก ดังนั้นการดูระดับ creatinine ในซีรั่มอาจทำให้นักวินิจฉัยเข้าใจผิดเพราะมันจะนำไปสู่การประเมินความรุนแรงของภาวะไตวาย ดังนั้นการทดสอบอื่น ๆ เช่นการกวาดล้าง creatinine ในปัสสาวะตลอด 24 ชั่วโมงอาจมีความจำเป็นเพื่อสนับสนุนหรือหักล้างระดับไตวาย

ประเภท

เมื่อการวินิจฉัยได้รับการยืนยันโดยใช้เกณฑ์ข้างต้นแพทย์จะจัดกลุ่มอาการของโรคตับโดยแบ่งออกเป็น Type-I หรือ Type-II ความแตกต่างนั้นขึ้นอยู่กับความรุนแรงและแนวทางของความเจ็บป่วย Type I เป็นชนิดที่รุนแรงมากขึ้นซึ่งเกี่ยวข้องกับการทำงานของไตลดลงอย่างรวดเร็วและลึกซึ้ง (มากกว่า 50%) ในเวลาน้อยกว่า 2 สัปดาห์

การรักษา

ตอนนี้เราเข้าใจแล้วว่าโรคตับถูกกำหนดโดยโรคตับ (เนื่องจากความดันโลหิตสูงในพอร์ทัลเป็นตัวกระตุ้นตัวแทน) มันเป็นเรื่องง่ายที่จะเห็นคุณค่าว่าทำไมการรักษาโรคตับขั้นพื้นฐานจึงเป็นสิ่งสำคัญอันดับต้น ๆ น่าเสียดายที่มันเป็นไปไม่ได้เสมอไป ในความเป็นจริงอาจมีหน่วยงานที่ไม่มีการรักษาหรือในกรณีที่ตับวายวายเฉียบพลันซึ่งการรักษา (นอกเหนือจากการปลูกถ่ายตับ) อาจไม่ได้ผล ในที่สุดก็มีปัจจัยเวลา โดยเฉพาะอย่างยิ่งใน Type-I HRS ดังนั้นในขณะที่โรคตับอาจรักษาได้อาจไม่สามารถรอการรักษาในผู้ป่วยที่มีไตที่ล้มเหลวอย่างรวดเร็ว ในกรณีนั้นจำเป็นต้องใช้ยาและการล้างไต นี่คือตัวเลือกบางส่วนที่เรามี:

• ในปีที่ผ่านมามีหลักฐานที่ดีเกี่ยวกับบทบาทของยาใหม่ที่เรียกว่า terlipressin น่าเสียดายที่มันยังไม่พร้อมใช้งานในสหรัฐอเมริกาแม้ว่าจะแนะนำให้ใช้ในการรักษากลุ่มอาการของโรคตับ สิ่งที่เราได้รับจากที่นี่คือยาที่เรียกว่า norepinephrine (ยาสามัญที่ใช้ในห้องไอซียูเพื่อเพิ่มความดันโลหิตในผู้ที่มีความดันโลหิตต่ำจากการช็อกมากเกินไป) เช่นเดียวกับ "สูตรค็อกเทล" ที่เกี่ยวข้องกับยา 3 ชนิด เรียกว่า octreotide, midodrine และ albumin (โปรตีนสำคัญอยู่ในเลือด)
• หากยาเหล่านี้ไม่ทำงานขั้นตอนการแทรกแซงที่เรียกว่า TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) การจัดวางอาจเป็นประโยชน์แม้ว่าจะมาพร้อมกับชุดของปัญหา
• ในที่สุดหากทุกอย่างล้มเหลวและไตไม่ฟื้นตัวการล้างไตอาจเป็นสิ่งจำเป็นในฐานะ "การรักษาด้วยสะพาน" จนกว่าโรคตับจะได้รับการแก้ไขอย่างแน่นอน

โดยทั่วไปหากยาที่อธิบายไว้ข้างต้นไม่ได้ผลภายในสองสัปดาห์การรักษาอาจได้รับการพิจารณาว่าไร้ประโยชน์และความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจะเพิ่มขึ้นอย่างมาก

การป้องกัน

มันขึ้นอยู่กับ. หากผู้ป่วยมีโรคตับรู้จักกับภาวะแทรกซ้อนที่ได้รับการยอมรับ precipitants (ตามที่อธิบายไว้ข้างต้นในส่วนของผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง) ของโรคตับ, การรักษาเชิงป้องกันบางอย่างอาจทำงานได้ ตัวอย่างเช่นผู้ป่วยโรคตับแข็งและของเหลวในช่องท้อง (เรียกว่าน้ำในช่องท้อง) อาจได้รับประโยชน์จากยาปฏิชีวนะที่เรียกว่า norfloxacin ผู้ป่วยอาจได้รับประโยชน์จากการให้สารอัลบูมินทางหลอดเลือดดำเช่นกัน